宗曉福, 王昌惠, 陳江漢, 王 琴, 艾月琴

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院呼吸科,現(xiàn)在上海第十人民醫(yī)院呼吸科;

3.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院皮膚科。

隱球菌病是一種侵襲性真菌疾病,多侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部、皮膚、淋巴結(jié)、骨髓等,引起慢性炎癥和肉芽腫。侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)者可達(dá)80%,其次為皮膚和肺,單獨(dú)侵犯肺僅占20%[1]。隱球菌經(jīng)血運(yùn)播散導(dǎo)致多器官感染時,則稱為播散性隱球菌病[2]。我們回顧性分析7例累及肺部的播散性隱球菌病的臨床表現(xiàn)和治療情況,以期提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

一、臨床資料

2000年1月至2009年12月第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院和長海醫(yī)院共收治肺隱球菌病患者39例,其中7例系播散性肺隱球菌病,占17.9%,男6例,女 1例,年齡3～72歲,平均37歲。7例中隱球菌腦膜炎6例,其中3例同時伴隱球菌敗血癥;1例伴骨隱球菌病;有鴿糞接觸史1例?；A(chǔ)疾病：糖尿病1例,艾滋病1例,淋巴瘤1例。7例患者主要癥狀有發(fā)熱(6例),頭痛(3例),咳嗽(3例),胸背部疼痛(1例)等。X線胸片或CT片顯示節(jié)段性炎癥或間質(zhì)性改變5例,顯示結(jié)節(jié)影改變者2例,分別位于右下肺(2.0 cm×2.5 cm)和左上肺(2.5 cm×3.5 cm),1例CT片除顯示右上肺炎外還有胸椎(T3)破壞改變。診斷途徑：痰涂片、腦脊液墨汁涂片和血培養(yǎng)隱球菌均陽性1例,腦脊液墨汁涂片和血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)隱球菌均陽性1例,腦脊液墨汁涂片和血培養(yǎng)隱球菌均陽性1例,支氣管肺泡灌洗液隱球菌培養(yǎng)和腦脊液隱球菌乳膠凝集試驗均陽性1例,腦脊液墨汁涂片和肺穿刺病理均見隱球菌2例,胸椎(T3)活檢病理見隱球菌1例。治療及預(yù)后：1例患者因入院后確診為艾滋病而放棄治療,失訪;1例患者氟康唑聯(lián)合兩性霉素B(AmB)治療第20天出現(xiàn)昏迷,治療第30天死于消化道出血。另有5例患者均應(yīng)用AmB聯(lián)合氟康唑靜脈滴注1.5～2個月后,再序貫應(yīng)用氟康唑口服治療3～4個月,均治愈。

二、診治特點分析

7例患者中,首發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀者2例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者4例,發(fā)熱1例;僅3例患者有基礎(chǔ)疾病,1例患者有鴿糞接觸史。有基礎(chǔ)疾病的3例患者,X線胸片或CT片呈肺炎樣表現(xiàn),均有呼吸系統(tǒng)癥狀;無基礎(chǔ)疾病者中,2例成年患者隱球菌腦膜炎的癥狀明顯,但無呼吸系統(tǒng)癥狀,僅常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié);而2例學(xué)齡前兒童X線胸片呈彌漫性改變,但亦無明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀。3例有基礎(chǔ)疾病者由于均有呼吸系統(tǒng)癥狀和肺炎樣X線胸片表現(xiàn),都被長期誤診。其中1例患者初因胸背部疼痛、X線胸片示右上肺炎,抗感染治療無效,肺通氣灌注顯像示肺栓塞可能,最初誤診為肺栓塞,后經(jīng)胸部CT檢查示第3胸椎椎體破壞、右上肺炎,ECT檢查示胸椎、肋骨放射性濃聚,又被誤診為肺癌骨轉(zhuǎn)移,最終經(jīng)椎體活檢確診肺-骨隱球菌病。1例患者反復(fù)發(fā)熱、咳嗽半年伴進(jìn)行性消瘦,X線胸片示兩肺紋理增多,院外一直按普通肺部感染治療無效,入院后CT檢查示左肺舌段慢性炎癥,HIV抗體陽性,痰、血培養(yǎng)和腦脊液墨汁涂片均為隱球菌而確診。1例患者因進(jìn)行性雙下肢乏力半年以腦梗死入院,入院后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰,X線胸片示兩下肺呈小斑片狀及索條狀陰影、兩側(cè)胸腔積液,誤診為腦梗死伴醫(yī)院肺部感染,先后給予多種抗生素治療無效,最后經(jīng)支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)隱球菌陽性、腦脊液隱球菌乳膠凝集試驗＞1∶1 280而確診。6例接受抗真菌治療的患者中,5例痊愈,僅1例死亡。AmB聯(lián)合氟胞嘧啶應(yīng)該作為治療播散性隱球菌感染的首選藥物。本組2例患者因分別抗真菌治療30 d和45 d后復(fù)查CT示肺部結(jié)節(jié)無變化,為明確肺部病變性質(zhì)行肺穿刺,病理證實為隱球菌肉芽腫。其中1例抗真菌治療半年后復(fù)查X線胸片左下肺結(jié)節(jié)影仍無明顯變化,10個月后復(fù)查結(jié)節(jié)影才消失,另1例抗真菌治療4個月后復(fù)查X線胸片左下肺結(jié)節(jié)亦無明顯變化,半年后復(fù)查結(jié)節(jié)影消失,表明肺部隱球菌肉芽腫的消失時間較長。

討 論

隱球菌屬條件致病真菌,常侵犯免疫功能低下人群,并可形成血運(yùn)播散而至全身。以往認(rèn)為肺隱球菌病多發(fā)生于一些慢性消耗性疾病及接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療及免疫缺陷的患者,近年來無基礎(chǔ)疾病史也無接觸史的患者逐漸增多,隱性發(fā)病者亦增多,約 50%的患者為免疫功能正常的宿主[3]。本組患者中,首發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀者2例,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者4例,發(fā)熱1例,僅3例患者有基礎(chǔ)疾病,說明在免疫功能正常的患者中,需要考慮到累及肺部的播散性隱球菌病,避免誤診和漏診。由于患者的癥狀均不具有特異性,因此及時的真菌學(xué)檢查對于確診非常必要。

2000年美國感染病學(xué)會隱球菌病處理臨床指南指出[4]：對免疫系統(tǒng)功能正常、無癥狀的原發(fā)性肺隱球菌病者,可暫不用藥,應(yīng)密切觀察,或應(yīng)用氟康唑200～400 mg/d,3～6個月。2010年美國感染病學(xué)會更新隱球菌病處理臨床指南指出[5]：對免疫系統(tǒng)功能正常、輕中度癥狀的原發(fā)性肺隱球菌病者,給予氟康唑(400 mg/d,口服)治療6～12個月。手術(shù)治療適用于明確診斷,或影像學(xué)持續(xù)異常且抗真菌治療無效的患者。肺炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或確診的播散,和(或)重癥肺炎(ARDS)的治療同中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,即對于非HIV感染、非器官移植受者,AmB(0.7～1.0 mg?kg-1?d-1,靜脈滴注)聯(lián)合氟胞嘧啶(100 mg?kg-1?d-1,分 4次口服)至少誘導(dǎo)治療 4周,然后開始氟康唑(400 mg/d)鞏固治療8周,誘導(dǎo)和鞏固治療后,可以氟康唑[200 mg(3 mg/kg)/d口服]維持治療6～12個月。對于無法耐受AmB,用AmB脂質(zhì)體(3～4 mg?kg-1?d-1,靜脈滴注)或AmB脂質(zhì)復(fù)合體(5 mg?kg-1?d-1,靜脈滴注)。我們治療的6例患者中,5例痊愈,支持AmB聯(lián)合氟胞嘧啶治療應(yīng)該作為抗真菌治療的首選。

[1] 易祥華,張容軒,高文,等.臨床酷似肺癌的肺隱球菌病12例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2001,8(6)：330-333.

[2] 沈茜,趙瓊,馬文江,等.播散性隱球菌病合并特發(fā)性CD4+細(xì)胞減少癥[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,21(7)：89-90.

[3] 應(yīng)可凈,江立斌,陳恩國,等.肺隱球菌病九例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(7)：464-467.

[4] Saag MS,Gray bill RJ,Larsen RA,et al,Practice guidline for the management of cryptococcal disease[J].Clin Infect Dis,2000,30(4)：710-718.

[5] 周穎杰,李光輝.隱球菌病處理臨床實踐指南：2010年美國感染病學(xué)會更新[J].中國感染與化療雜志,2010,10(3)：161-166.