黃曉冬

(遼寧省鞍山市長大醫(yī)院 遼寧鞍山 114007)

1 臨床資料

我院2007年10月至2008年11月間共收治蛛網膜下腔出血患者27例。其中,男11例,女16例,年齡22～65歲,治愈12例,好轉14例。死亡1例。

2 觀察與護理

2.1 顱內并發(fā)癥的觀察

2.1.1 腦水腫的觀察與護理 重度SAH病人,可能發(fā)生程度不等的腦水腫。主要的臨床表現為嘔吐,意識障礙。護士應密切觀察病人,報告醫(yī)生,采用20%甘露醇、速尿等脫水治療。SAH患者入監(jiān)護室進行心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測。嚴格控制探視時間。頭痛劇烈者要用止痛劑,必要時給鎮(zhèn)靜劑,以減輕其躁動不安。

2.1.2 腦血管痙攣的觀察與護理 腦血管痙攣的主要臨床是意識癥狀加重。常表現有煩躁,行為沖動、異常。臨床上常使用尼莫地平擴張血管,防止腦血管痙攣。要詳細記錄病人每天的出入量,防止脫水,導致循環(huán)血量不足,加重腦血管痙攣。

2.1.3 再出血的觀察與護理 對于接受保守治療的病人2周內出現再出血的幾率較大[1],并且病死率高。在急性期環(huán)境要保持安靜,避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的原因,如用力排便、咳嗽、打噴嚏情緒激動等。在發(fā)病2周內,護士要加強巡視病房,一旦發(fā)現劇烈頭痛、煩躁不安、瞳孔大小形狀異常、血壓再次升高、心率呼吸減慢等再出血先兆,應立即報告醫(yī)師,同時做好緊急搶救的準備。

2.1.4 癲癇的觀察與護理 SAH病的癲癇常以癲癇大發(fā)作狀態(tài)和局灶性小發(fā)作為多見。癲癇使腦血流量和顱內壓增加,可能導致再出血和加重神經系統(tǒng)損害[2]。防治的措施在床旁備好牙墊或壓舌板,發(fā)作時防止咬傷舌頭,使頭偏向一側,清除口內異物、吸痰,防止窒息,保持呼吸道通暢。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起氣道痙攣而窒息,應為醫(yī)生準備好氣管插管器材,或氣管切開,建立人工氣道。

2.2 顱外并發(fā)癥觀察和護理

2.2.1 保持呼吸道通暢,防止肺部感染 SAH需要長期臥床,易并發(fā)肺部感染。應及時拍背、排痰,徹底清除呼吸道分泌物,痰液粘稠時給予霧化吸入或氣管導管內滴藥。

2.2.2 維持穩(wěn)定血糖,防治高血糖癥 SAH病人因應急反應大多有血糖增高。遵醫(yī)囑用胰島素持續(xù)靜脈輸注,用快速監(jiān)測血糖儀監(jiān)測血糖保持血糖在正常范圍[3]。

2.2.3 觀察上消化道出血 SAH病人由于應急性潰瘍和糖皮質激素的應用有可能并發(fā)上消化道出血。對于意識障礙的病人,應常規(guī)留置胃管,既可以進流質又可以觀察上消化道出血的情況[3]。

3 心理護理

對SAH患者,除行神經外科常規(guī)護理外,其護理工作的重點是預防再出血。護士必須熟悉誘發(fā)再出血的危險因素,積極預防,協(xié)助患者安全渡過再出血期。

3.1 絕對臥床休息

SAH患者應絕對臥床休息4～6周,抬高床頭15～30°,利于顱內靜脈回流,降低顱內壓,減少再出血的機會。應避免一切可能使患者血壓升高和顱內壓增高的因素。避免搬動和過早離床活動,協(xié)助患者床上大小便,保持環(huán)境安靜,嚴格限制探視,避免各種不良刺激,以免病人情緒激動誘發(fā)再出血。

3.2 鎮(zhèn)靜止痛

患者初期多有頭痛,部分患者不能忍受,煩躁不安。此時,適當遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥,同時減少噪音,保持患者體位舒適,指導患者放松,以增強機體耐受疼痛的能力,避免煩躁、疼痛刺激而誘發(fā)再出血。

3.3 飲食護理

根據病情予以低脂肪、高維生素、易消化的半流質或軟食,應讓病人多食蔬菜、水果及含纖維素多的食物,積極預防便秘,保持大便通暢,有便秘征象時,予以蜂蜜30m L入液狀石蠟30m L頓服,潤腸通便,以免大便用力引起再出血。

3.4 密切觀察病情變化

SAH患者再出血,一般發(fā)生在首次出血28d之內,初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血[1]。在此段時間內,要密切觀察患者的病情變化,如患者再次出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、昏迷、腦膜刺激征等情況,則提示有再出血的可能,要做到及時發(fā)現,及時報告,及時處理。

3.5 肺部感染的護理

有少數SAH患者在病情中合并有肺部感染,在應用抗生素的同時,給予止咳藥,及時吸痰,患者取側臥位,以利于呼吸道及口腔分泌物的排出,痰多且黏稠不易咳出予以霧化吸入,避免痰及分泌物堵塞呼吸道,導致病人劇烈咳嗽、致血壓及顱內壓升高以誘發(fā)再出血。

3.6 癲癇的護理

癲癇發(fā)作時應注意保護患者,防止頭部撞擊物體發(fā)生再出血?；颊叱榇r頭偏向一側,避免唾液和嘔吐物回流,發(fā)生吸入性肺炎。

3.7 臨床用藥的觀察和護理

脫水降低顱內壓,減輕腦水腫用20%甘露醇時,選粗直血管易固定的部位穿刺,注意保護血管。注意觀察頭痛癥狀是否減輕,局部皮膚有無滲漏、紅腫。如果滲漏,及時采取措施。正確記錄24h出入量。觀察尿量,警惕甘露醇的腎損害。觀察皮膚是否發(fā)紅、多汗,心動過速和過緩,胃腸不適等不良反應。嚴密觀察血壓,囑病人和家屬不要隨意調整滴速,以免影響藥效和發(fā)生不良反應,抗纖溶藥可防止腦血管瘤處的凝血塊溶解,預防再出血,減輕腦血管痙攣。

[1]尤黎明.內科學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,11: 633.

[2]史玉泉.實用神經病學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2000：649.

[3]劉麗娟，蘇蘭若.蛛網膜下腔出血并發(fā)癥的預防及護理[J].中國醫(yī)科大學學報,2005，34(3):285.