葉文 李

(兗礦集團(tuán)南屯煤礦職工醫(yī)院 山東鄒城 273515)

嬰幼兒闌尾炎在臨床上由于癥狀不典型,患兒也不能清楚地提供病史,往往造成診斷和治療上的失誤,筆者根據(jù)我院2003年1月至2008年12月共診治3歲以下嬰幼兒闌尾炎11例,對(duì)患兒診治過程中的觀察和體會(huì),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例中男9例,女3例,年齡1～3歲,急性單純性闌尾炎3例,化膿性闌尾炎7例,闌尾膿腫1例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁不安、惡心、嘔吐。11例均行彩超檢查,1例行彩超及CT檢查提示闌尾膿腫。

1.2 治療結(jié)果

11例均行手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)單純性闌尾炎3例,化膿性闌尾炎7例,均行闌尾切除術(shù),闌尾膿腫1例行闌尾切除、膿腫引流術(shù)術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素及甲硝唑抗炎治療及密切觀察,本組病例術(shù)后均恢復(fù)良好。

2 討論

嬰幼兒闌尾炎其病勢比成人發(fā)展快,據(jù)報(bào)道嬰幼兒闌尾炎的誤診率為30%～50%,病情重,穿孔率高,并發(fā)癥和死亡率也較高,因此,及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和合理的治療是很重要的。

2.1 病理解剖特點(diǎn)

(1)闌尾呈漏斗狀,基底部開口寬大,位于盲腸尖端,在發(fā)育中呈偏心性生長,2歲以后闌尾漸變細(xì)。同時(shí)闌尾組織的淋巴濾泡發(fā)育不全,粘膜隱窩淺,不易發(fā)生闌尾阻塞,細(xì)菌不易隱藏,闌尾游離,不易扭曲,這是1歲以下發(fā)病率低的原因。

(2)幼兒闌尾淋巴組織豐富,闌尾壁薄而細(xì)長,腔相對(duì)比成人或兒童細(xì),開口狹小,肌層組織少,發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重,可造成闌尾阻塞,分泌物滯留,腔內(nèi)壓力增高,闌尾壁血運(yùn)發(fā)生障礙,有利于細(xì)菌的侵入,故一旦闌尾發(fā)炎,易發(fā)生缺血、壞死、穿孔。

(3)幼兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,短小。腹腔表面積相對(duì)較大,不能起到足夠的保護(hù)作用,包裹炎癥,穿孔率較高,易發(fā)生彌漫性腹膜炎,化膿性闌尾炎在14～24h均可發(fā)生穿孔。

(4)闌尾病理特點(diǎn),嬰幼兒由于全身及局部抵抗力差,體液免疫功能不足,補(bǔ)體缺乏和中性粒細(xì)胞吞噬作用差,多屬于化膿性或壞疽性闌尾炎。

2.2 臨床表現(xiàn)

(1)嬰幼兒闌尾炎病情發(fā)展較快且較重,主要是高熱,體溫很快升高至38～39°,嘔吐和腹痛。由于嬰幼兒不會(huì)表達(dá)病情,故常以哭鬧來表達(dá)腹痛,常為陣發(fā)性哭鬧。急性闌尾炎的嘔吐常伴隨腹痛,且常為反復(fù)嘔吐,幾乎所有嬰幼兒闌尾炎都有發(fā)熱,還可出現(xiàn)腹脹、腹瀉煩躁、脫水等,甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、驚厥、抽搐,這是由于嬰幼兒體溫中樞不穩(wěn)定和炎癥反應(yīng)劇烈的緣故。

(2)由于嬰幼兒發(fā)育不全,皮下脂肪豐滿,右下腹體征不明顯,不典型,但有局部壓痛和腹肌緊張,尤其是危重病人因反應(yīng)差腹肌緊張則更不明顯。有彌漫性腹膜炎者,可出現(xiàn)兩下腹部壓痛,應(yīng)仔細(xì)檢查。

2.3 診斷要點(diǎn)

(1)患兒不能清楚地提供病史,若有哭鬧、嘔吐、發(fā)熱、體位卷臥屈腿,喜歡臥于右側(cè)。發(fā)病初常有嘔吐,早期多有中等程度發(fā)熱,病情進(jìn)展或闌尾穿孔時(shí)可出現(xiàn)高熱。

(2)幼兒查體不合作,檢查要求按順序,由淺入深觸診腹部,淺層檢查時(shí)注意痛覺過敏及腸型,中層檢查注意壓痛,右下腹固定痛,嬰幼兒盲腸位置高和活動(dòng)性大,壓痛點(diǎn)偏內(nèi)上方。常伴有肌緊張,反跳痛。深層檢查注意腫塊及深部壓痛,病程超過3d,右下腹觸及腫塊,可能為闌尾膿腫。對(duì)此需要耐心,必須反復(fù)檢查,仔細(xì)比較。

(3)經(jīng)肛門直腸指檢,檢查時(shí)注意直腸右前方與右下腹之間有無觸痛,飽滿感或腫物,同時(shí)注意排氣、排便或血便情況,以鑒別腸梗阻、腸套疊。如闌尾穿孔盆腔積膿時(shí)指診可感到直腸周圍水腫肥厚,壓痛明顯。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:大多數(shù)嬰幼兒闌尾炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。

(5)腹腔穿刺,少數(shù)診斷困難者,可考慮腹腔穿刺,穿刺部位通常選擇右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn),穿刺液須常規(guī)鏡檢細(xì)菌涂片及生化檢查鏡檢,有膿細(xì)胞者多為早期化膿性闌尾炎;穿刺液稀薄多為局限性腹膜炎;穿刺液多且粘稠或血性,有臭味味涂片見大量細(xì)菌者多為壞疽性闌尾炎、彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

(6)超檢查對(duì)闌尾炎的敏感性較高,可以根據(jù)闌尾炎的回聲強(qiáng)度、厚度及盆腔內(nèi)有滲出,進(jìn)行觀察,符合率達(dá)85%以上,有助于診斷,特別對(duì)嬰幼兒哭鬧不配合,給臨床診斷帶來一定困難,彩超檢查為簡便易行、無創(chuàng)、直觀對(duì)幼兒闌尾炎的診斷及鑒別診斷提供了可靠的依據(jù)。

2.4 治療原則

嬰幼兒闌尾炎應(yīng)注意及早就醫(yī)做認(rèn)真細(xì)致的檢查,術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備,檢查全面,術(shù)中操作仔細(xì),術(shù)后密切觀察病情,應(yīng)用有效的抗生素,同時(shí)注意矯正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民出版社,2006:497.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:607.

[3]張金哲,陳晉杰.小兒門診外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:203～209.