何彩平

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 福建福安 355000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年9月至2009年12月我院共收治胎盤植入患者18例,年齡21～43歲,平均年齡31.5歲;初產(chǎn)婦2例,經(jīng)產(chǎn)婦16例;孕次最多者7次,產(chǎn)次最多者3次;有剖宮產(chǎn)史4例;孕周<28周3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療

12例足月分娩后胎盤滯留,陰道出血不止,急診彩超提示胎盤植入,急診行介入(子宮動脈栓塞術(shù))治療,術(shù)后陰道出血緩解;3例足月分娩后胎盤部分殘留,徒手剝離困難,陰道出血不多,產(chǎn)后2～3d彩超檢查提示胎盤植入,擇期行介入治療,上述15例介入治療病例,術(shù)后給予預(yù)防感染,促進(jìn)子宮收縮治療。上述病例中14例于12～14d在交叉配血,靜脈麻醉及B超監(jiān)測下于手術(shù)室行鉗夾+清宮術(shù),術(shù)后預(yù)防感染治療,經(jīng)2～3d觀察體溫正常給予出院,另1例介入治療病例,因多次超提示胎盤植入且完全穿透肌層,穿透面積約12～15cm2,考慮鉗夾風(fēng)險大,同患家談話后于介入治療術(shù)后14d在手術(shù)室聯(lián)合腰硬麻醉下行子宮楔形切除術(shù),術(shù)中通過楔形切除口用刮匙搔刮宮腔1周,術(shù)后病理回報:胎盤植入,穿透肌層。3例為中妊引產(chǎn)病例,皆有剖宮產(chǎn)史,在藥物引產(chǎn)胎兒娩出后,其中2例出現(xiàn)陰道大量出血,出血量達(dá)1500～2000mL,休克及DIC表現(xiàn),急診在氣靜麻醉下行子宮次全切除術(shù),術(shù)后病理提示:子宮下段切口瘢痕植入胎盤穿透全肌層。術(shù)后8日痊愈出院;1例胚胎娩出后胎盤不下,產(chǎn)后彩超檢查提示:胎盤植入,子宮下段疤痕處整層穿透,并穿透部分膀胱漿膜層,行介入治療后14d靜脈麻醉及B超監(jiān)測下于手術(shù)室行鉗夾+清宮術(shù),術(shù)中出血多,急診轉(zhuǎn)開腹,見胎盤完全植入子宮下段瘢痕處,出血活躍,因患者堅持保留子宮,行子宮下段部分切除,可吸收線連續(xù)縫合修補子宮,術(shù)后病理:子宮下段切口瘢痕植入胎盤穿透肌層,術(shù)后8d痊愈出院。

2 討論

胎盤植入的病因:胎盤植入的發(fā)病機制為蛻膜發(fā)育不良或缺如,不能阻擋胎盤絨毛侵入,絨毛穿入肌層導(dǎo)致胎盤植入。蛻膜發(fā)育不良的原因有(1)多次人工流產(chǎn);(2)剖宮產(chǎn)史;(3)內(nèi)膜炎癥。本組18例病例皆有1次以上人工流產(chǎn),其中3例有1次剖宮產(chǎn)史,1例有2次剖宮產(chǎn)史。

胎盤植入的診斷:胎盤植入在產(chǎn)前或引產(chǎn)前很難診斷,本組18例均未在產(chǎn)前明確診斷。近期謝玉嫻等利用UCG觀察胎盤實質(zhì)及周圍血流情況,認(rèn)為UCG對胎盤植入診斷更有效。因此對存在胎盤植入高危因素(前置胎盤、多次人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史)的孕婦,應(yīng)盡量予產(chǎn)前做UCG。

胎盤植入的處理方法:過去胎盤植入范圍大、植入深,出血多的病例均以手術(shù)切除子宮為主,保守治療一般適用植入淺,面積小,出血不多的病例,局部病灶切除+縫合等方法;若保守失敗或保守治療后感染者需行手術(shù)治療,包括:子宮動脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)。

胎盤植入介入治療的理論基礎(chǔ):女性生殖器主要由雙側(cè)子宮動脈或雙側(cè)卵巢供血,B超選擇性動脈栓塞可將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干,閉鎖整個動脈官腔,從而有效控制出血。介入治療后胎盤血供被阻斷,組織壞死、機化,子宮縮復(fù),減小。本組18例胎盤植入面積大,植入肌層較深,術(shù)后自行吸收或排出時間較長,增加感染及出血的機會,我們考慮在子宮血供血流阻斷建立側(cè)枝循環(huán)前行清宮術(shù)可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。

介入治療在胎盤植入中的應(yīng)用價值:60年代末,血管介入技術(shù)應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的疾病的治療,主要是婦科惡性腫瘤出血的止血和婦科惡性腫瘤的疾病。1979年Brown首次應(yīng)用該技術(shù)于產(chǎn)后出血獲得成功,該技術(shù)結(jié)束了部分產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血常規(guī)治療失敗不得不切除子宮的歷史。

隨著近年來剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)及引產(chǎn)率的增加,胎盤植入的發(fā)生率也隨之增加。本院介入治療技術(shù)引進(jìn),胎盤植入患者保留子宮的成功率有明顯提高。因介入治療為超選擇性動脈栓塞,個體差異大,治療需一定的時間,如陰道出血兇猛、出現(xiàn)休克及DIC表現(xiàn)者,為了挽救產(chǎn)婦生命,則直接行子宮切除效果更快更明確。

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