管恩玲

1 病例介紹

患者男性，82歲，因“雙下肢浮腫伴胸悶氣促2周，加重1d”入院。患者既往有高血壓病史20余年，平時自服復(fù)方降壓片控制血壓，效果不佳。痛風(fēng)病史2年余，前列腺增生病史20余年，沒有特殊處理?；颊?周前無誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫伴胸悶、氣促情況，并且進行性加重，咳嗽、咳痰不明顯，5月28日上述癥狀較前加重，來杭州市第一人民醫(yī)院門診。 查胸片提示“右下肺段肺不張可能，包裹性積液不能排除”，心電圖提示“心房纖維顫動，顯著順鐘方向轉(zhuǎn)位，偶見室性早搏”。以“右下肺炎、肺不張、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、前列腺增生”收入呼吸科，給予抗炎、活血、改善冠狀動脈、抗前列向增生等對癥治療?；颊唠p下肢重度浮腫，膀胱充盈，查B超提示殘余尿多，約200mL，予留置導(dǎo)尿，以解除腎后性梗阻，預(yù)防心力衰竭。29日尿常規(guī)示白細胞（++）、紅細胞（+++），予呋喃西林膀胱沖洗，沖洗時發(fā)現(xiàn)沖洗困難，與泌尿外科會診，考慮為膀胱過度活動痙攣可能，停止膀胱沖洗，口服黃酮哌酯抑制膀胱收縮。隨后觀察患者尿液引流通暢，但主訴尿道輕度疼痛不適，B超示“膀胱內(nèi)沉積物，前列腺增生伴多發(fā)結(jié)石”，給予吲哚美辛半片塞肛，并熱敷下腹部，患者主訴疼痛好轉(zhuǎn)。當(dāng)日晚患者出現(xiàn)排尿困難，腹脹明顯，察看尿管被血凝塊填塞，予行膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后生理鹽水膀胱沖洗，沖洗液為淡血性，對癥止血治療。之后患者出現(xiàn)膀胱區(qū)腫脹明顯，膀胱造瘺處有血性液體溢出，患者貧血貌，B超提示：“膀胱內(nèi)血凝塊大量，包繞引流管”，急診于硬膜外麻醉下行“膀胱切開血塊清除術(shù)”，取出血凝塊約500mL，手術(shù)順利。術(shù)后患者神志清，面罩吸氧，主訴略有胸悶、氣急，呼吸頻率25次/分左右，一根膀胱造瘺管、一根盆腔恥骨后引流管均接引流袋，一根導(dǎo)尿管持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗，雙下肢浮腫明顯，予抬高。術(shù)后，予加強抗炎、利尿、止血、化痰等治療。查血常規(guī)示：WBC 11.5×109/L，RBC 2.55×1012/L，Hb 82g/L，N% 92.7%，及時予輸注紅細胞及血漿?；颊哐獕簳r有偏高情況，給予硝苯地平等對癥處理，膀胱造瘺管引出淡血性液體，恥骨后引流管引出血性液體，量較少?；颊哂璋肓髻|(zhì)飲食，鼓勵進食，加強營養(yǎng)，低脂低鈉，少量多餐，多飲水。加強翻身、拍背，協(xié)助有效咳嗽咳痰，并加強心理護理，及時有效的溝通，了解不適情況及時處理?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，主訴胸悶氣急情況不明顯，呼吸平穩(wěn)，無其他不適。膀胱造瘺管持續(xù)生理鹽水沖洗，顏色轉(zhuǎn)清，已停止膀胱沖洗，恥骨后引流管無液體引出，于6月2日拔除恥骨后引流管，6月10日病情穩(wěn)定，予出院。

2 術(shù)后護理

2.1 一般護理

保持呼吸道通暢，協(xié)助有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入，拍背以防墜積性肺炎。臥床期間定時翻身，避免褥瘡。按摩雙下肢，做抬起雙下肢動作，避免下肢輸液，防止深靜脈血栓形成。該病患者入院時雙下肢浮腫，予抬高、按摩并加強觀察，浮腫情況已明顯好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 引流管的護理

各引流管應(yīng)妥善固定，防止引流管脫出，保持引流管通暢，防止扭曲、折疊、堵管，引流管一般低于床板平面下15～20cm，長度以60cm為宜。遵循細管進粗管出的原則，以減少堵管機會。膀胱造瘺術(shù)后早期可能會有血尿，為防止膀胱內(nèi)出血積聚產(chǎn)生并發(fā)癥，應(yīng)加強尿液觀察并采用膀胱沖洗。常用的0.9%的生理鹽水或0.1%的呋喃西林溶液沖洗，沖洗方法：在膀胱造瘺管端接三通，一端輸入，一端引出，如血塊堵塞，沖洗不暢時，可從膀胱造瘺管輸入，尿管引出，或者相反。該患者術(shù)后即行0.9% 的生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，由導(dǎo)尿管輸入，膀胱造瘺管引出。膀胱沖洗速度開始要慢，保證無血凝塊形成，引流通暢，以后根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度。引流液顏色深時，沖洗液速度加快，顏色轉(zhuǎn)淺時，減慢沖洗速度。一般在術(shù)后24～72h尿液變清，如仍為血尿，及時匯報醫(yī)師，留尿行相關(guān)檢查。對留置時間較長者出現(xiàn)尿液混濁，有絮狀沉淀物，也應(yīng)報告醫(yī)師，及時留尿液作細菌培養(yǎng)。如為真菌感染，可將沖洗液改為0.05%碘伏100mL保留灌洗膀胱，每次30min。定時擠壓引流管，開始可30min一次，以后可延長至2h一次，詳細記錄引流液的量，對引流不暢者，檢查原因，防止堵管。如發(fā)現(xiàn)為血塊及壞死脫落物阻塞，用注射器抽吸和擠捏造瘺管，將其排出后通暢，如仍不暢，可經(jīng)膀胱造瘺管注入生理鹽水20mL，將阻塞物沖入膀胱，引流通暢后再被引出。如發(fā)生氣囊漏氣或破裂，造成造瘺管脫出，應(yīng)及時在無菌操作下重新放置造瘺管。該患者術(shù)后膀胱沖洗引流液由血性逐漸轉(zhuǎn)清，術(shù)后第3天尿色已完全變清，予停止膀胱沖洗。

2.3 帶管不適的護理

多數(shù)患者留置造瘺管術(shù)后即感到持續(xù)排尿、排便欲望，30min后多自行緩解，偶有陣發(fā)性陰莖和會陰部劇痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，原因為引流管蘑菇頭對膀胱三角區(qū)和膀胱后壁毗鄰的直腸刺激所致，經(jīng)調(diào)整蘑菇頭部位置和深度，刺激癥狀消失。膀胱痙攣也是術(shù)后患者的主要痛苦之一，主要是手術(shù)部位、引流管的留置、沖洗液的溫度、速度以及引流不暢的等原因，可分析原因，予解除，冬季應(yīng)將沖洗液加溫，一般沖洗液溫度在25～30℃為宜。引流液顏色變淡時，減慢沖洗速度，妥善固定引流管，避免牽拉、扭曲等。必要時可口服解痙藥，疼痛明顯時可用吲哚美辛塞肛，或0.9%的生理鹽水+2%利多卡因5mL，沖造瘺管注入膀胱，減輕疼痛。對較為嚴(yán)重者，可使用哌替啶等止痛。本病患者因疼痛明顯，且出現(xiàn)煩躁、不配合治療情況，予使用哌替啶50mg肌內(nèi)注射，效果好。

2.4 各引流管拔管時注意事項

①恥骨后引流管拔管指征為引流量少于10mL/24h，一般術(shù)后48～72h拔除。該患者術(shù)后第1天引流為30mL/24h，以后逐日減少，第3天無液體引出，予拔管。

②導(dǎo)尿管術(shù)后10～14d拔除。前列腺較大，增生顯著者，可適當(dāng)延長拔管時間，增生較輕者，可早日拔除。

③膀胱造瘺管一般術(shù)后12～14d時夾管，如排尿通暢，2～3d后可拔除。瘺口用凡士林紗布填塞。如仍有漏尿，可再經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，持續(xù)導(dǎo)尿。也可先拔除膀胱造瘺管，待瘺口愈合后再拔除導(dǎo)尿管。

該患者前列腺增生病史長，增生顯著，且膀胱出血較重，醫(yī)囑予延長置管時間，隨時復(fù)查。

2.5 造瘺口周圍皮膚的護理

術(shù)后保持造瘺口敷料干燥，及時換藥，開始可隔日換藥一次，形成竇道后可每周換藥2次，傷口無分泌物后可每周換藥一次。嚴(yán)格無菌，防止感染。觀察傷口周圍皮膚情況，如出現(xiàn)潮濕、紅疹，局部可涂氧化鋅軟膏。做好基礎(chǔ)護理，及時更換被服，保持床單位整潔、干燥。每日更換引流袋，每6～8周更換一次造瘺管，避免引起感染或繼發(fā)結(jié)石。

2.6 飲食護理

術(shù)后6h可予飲水，1天可進食半流質(zhì)，逐漸過渡到普食。飲食應(yīng)富營養(yǎng)、易消化、多食蔬菜、水果，保持大便通暢，必要時服緩瀉劑，開塞露或溫鹽水灌腸，注意保暖，避免便秘或咳嗽等增加腹壓，防止誘發(fā)出血。鼓勵患者多飲水，尤其是停止膀胱沖洗后每日飲水量應(yīng)大于3000mL，以達到內(nèi)沖洗的作用。

2.7 心理護理及健康宣教

患者由于帶管日常生活不便，往往出現(xiàn)焦慮、煩躁等，及時安慰患者，提供相應(yīng)教育和健康指導(dǎo)，可明顯緩解其顧慮。對患者年齡、病情、認知水平、自理能力、家庭情況及心理反應(yīng)等狀況，有針對性的進行心理護理，講解膀胱造瘺術(shù)后自我護理知識。通過健康教育，患者加深了對自身疾病的了解，樹立生活信心，同時加強護患關(guān)系，使患者及家屬對護士產(chǎn)生信任，提高護理質(zhì)量。宣教中應(yīng)注意的幾個環(huán)節(jié)：①飲水的重要性。老年患者由于胃腸功能減退，大多數(shù)不愿意飲水，故在宣教時尤其要重視飲水的宣教，協(xié)助患者合理安排每日飲水量及飲水時間。②指導(dǎo)患者及家屬及時放尿及其放尿方法，在放尿時、更換引流袋及外出活動時，引流袋不可高于造瘺口，防止尿液反流造成逆行感染。③注意觀察異常情況。尿液混濁、膿性或血性多為泌尿系感染，氣囊破裂可致造瘺管脫出，及時來院就診。老年患者各臟器功能減退，在護理中應(yīng)注意觀察患者的精神情況、呼吸、心率、食欲等，及時了解健康情況，以便就診。

3 小 結(jié)

膀胱造瘺患者各種引流管的護理是術(shù)后護理的關(guān)鍵，特別是膀胱造瘺管的沖洗護理；防止出血和休克是術(shù)后護理的重點；預(yù)防和積極處理并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵；做好心理護理，加強飲食營養(yǎng)特別是飲水量是保證疾病痊愈的重要措施。