吳彥儒 吳金澎

1 病例資料

患者女性，47歲，16年前因感冒伴頻發(fā)室性早搏診斷“心肌炎”，平素經(jīng)常出現(xiàn)室早二聯(lián)律或陣發(fā)性心房纖顫，一直間斷口服胺碘酮，因發(fā)作性心悸、胸悶2h急診入院。查體：血壓80/50mmHg，呈急性重病容，呼吸急促、面色略蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、四肢發(fā)涼、雙肺呼吸音清、心界略大、心率196次/分、律齊、心音低鈍、A2＞P2，心電圖示室性心動(dòng)過(guò)速，立即心電監(jiān)護(hù)、吸氧、給與胺碘酮150mg加生理鹽水20mL緩慢靜脈注射，另一通道給予血管活性藥多巴胺120mg加生理鹽水250mL靜脈滴注，血壓達(dá)110/70mmHg，20min后心電監(jiān)護(hù)示心率無(wú)變化，又給予胺碘酮150mg加生理鹽水100mL靜脈滴注仍無(wú)效，試用利多卡因75mg無(wú)反應(yīng)，維拉帕米5mg靜脈注射均無(wú)效，患者血壓一直在升壓藥維持下，減慢升壓藥速度患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、暈厥、加快升壓藥速度神志漸恢復(fù)正常，此時(shí)仔細(xì)分析心電圖呈左束支阻滯圖形，是右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速，立即口服倍他樂(lè)克50mg（因我院無(wú)靜脈藥物），普羅帕酮70mg加5%葡萄糖注射液20mL稀釋后靜脈注射20min后心率漸減慢至130～150次/分（45min內(nèi)推完），心率持續(xù)2h不繼續(xù)下降，而減慢升壓藥速度血壓持續(xù)下降，在升壓藥維持下用普羅帕酮70mg加生理鹽水100mL維持靜脈滴注，大約1h后心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩不齊、結(jié)性逸搏、逸搏奪獲二聯(lián)律伴室內(nèi)差傳、竇房Ⅱ°傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)、絕對(duì)性低電壓，當(dāng)心電監(jiān)護(hù)示心率42次/分時(shí)，立即靜脈注射阿托品1mg，心率漸上升至50～60次/分，共搶救9h才恢復(fù)至竇性心律?；颊咭话銧顟B(tài)差，面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)涼、尿量少，此時(shí)多巴胺用量達(dá)960mg，間羥胺100mg，于另一道給予多巴酚丁胺40mg加5%葡萄糖注射液50mL泵注，654-2 20mg加5%葡萄糖注射液150mL靜脈滴注，5%碳酸氫鈉120mL靜脈注射后病情明顯好轉(zhuǎn)，1h候血壓漸恢復(fù)正常，皮膚潮紅、四肢溫暖、尿量漸增多。第2天患者可下床活動(dòng)，復(fù)查心電圖仍為竇性心律，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，偶發(fā)室性早搏，心臟彩超示左房31.5mm、右室31mm、室間隔8.0mm、左室41.7mm、左室后壁10mm、右房橫徑38mm，超聲診斷右室明顯增大，經(jīng)10d治療，病情穩(wěn)定精神狀態(tài)好，血壓110/70mmHg，心率56～60次/分，心電圖示竇性心律，痊愈出院，介紹阜外醫(yī)院行介入治療。

2 討 論

致心律失常性右室心肌病是一種病因不明，以右心室心肌受累為主的疾病，心肌被纖維或脂肪組織替代，并由此導(dǎo)致各種心律失常，特別是惡性室性心律失?；蚵孕牧λソ?，部分患者僅有“良性心律失常”或表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的“良性過(guò)程”，即長(zhǎng)期無(wú)癥狀或僅有非特異癥狀如心悸、乏力等。右室心肌病心電圖多表現(xiàn)為室性早播、陣發(fā)性或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，特別是右室源性的室性心動(dòng)過(guò)速，而室性心動(dòng)過(guò)速，其中有一些是臨床風(fēng)險(xiǎn)性最高的心律失常，某些特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速卻幾乎不具有任何風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，發(fā)生在無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者身上的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速占了臨床上室性心動(dòng)過(guò)速的大部分，其中右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速約占特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的2/3，而此類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制主要是觸發(fā)性機(jī)制，一般多是為兒茶酚胺敏感性，即多在激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、勞累、飲酒等情況下易發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖是室性心動(dòng)過(guò)速起源點(diǎn)最好的第一推測(cè)指標(biāo)，尤其12導(dǎo)聯(lián)同步記錄有助于識(shí)別QRS的起始以及V1導(dǎo)聯(lián)的束支阻滯類(lèi)型對(duì)于確定治療方案有重要意義。右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)為左束支阻滯圖形、且Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)均為R型，對(duì)于此類(lèi)患者一般首選普羅帕酮70mg/次靜脈注射，必要時(shí)可維持靜脈滴注、口服藥物也以普羅帕酮、β-受體阻滯劑為首選，胺碘酮不適合首選。應(yīng)當(dāng)注意，這一類(lèi)期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速一般屬于良性，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者絕大多數(shù)情況下不具有致命性，而且右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速其中2/3又主要表現(xiàn)為頻發(fā)的單形性室性心動(dòng)過(guò)速，此型往往被許多臨床醫(yī)生診斷為“心肌炎后遺癥”伴發(fā)的頻發(fā)室性期前收縮和短陣室速、大多給予抗心律失常藥物治療而未被建議接受介入治療。需特別指出的是該患發(fā)作時(shí)伴有暈厥、黑、低血壓，主要是因?yàn)榇诵褪宜俨粌H有室房分離而且因?yàn)槠淦鹪袋c(diǎn)位于右心室流出道、室速發(fā)作時(shí)左、右心室激動(dòng)時(shí)間的差異較一般室速更大，所以在頻率過(guò)快時(shí)更容易導(dǎo)致心臟每分射血量不足，從而發(fā)生暈厥或黑，但這并不意味著其有ICD的植入指征，射頻消融依然應(yīng)作為首選。

綜上所述，該患即使心臟彩超示右室明顯增大、左室正常，但結(jié)合發(fā)作時(shí)心電圖的特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸應(yīng)為“良性心律失常”，不應(yīng)因?yàn)橛行募〔〉拇嬖诙\斷為器質(zhì)性室性心動(dòng)過(guò)速，以致在治療方案的決策發(fā)面導(dǎo)致誤判。