孟成英

近年來大多數(shù)非意愿妊娠者都選擇無痛人工流產(chǎn)來終止妊娠，丙泊酚復(fù)合芬太尼用于人工流產(chǎn)起效快蘇醒迅速[1]。無痛人工流產(chǎn)雖然時(shí)間短，但因?yàn)槭侨砺樽砬曳姨帷⒈捶佣加幸欢ǖ暮粑h(huán)抑制不良反應(yīng)[1]，如果手術(shù)前后因?yàn)樗幬镉绊懺儆鼍翊碳ぞ涂赡茉黾右馔獾陌l(fā)生，本例就是術(shù)后發(fā)生的癔癥發(fā)作性的意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)搶救護(hù)理得當(dāng)避免了重大事故的發(fā)生。

1 臨床資料

受術(shù)者女性，24歲，體質(zhì)量60kg，G3P0因無生育計(jì)劃要求終止妊娠，并提出行無痛手術(shù)。術(shù)前查T 36.5℃，P 82/分，R 18/分，BP 106/68mmHg，無心、肝、肺、腎病史，無藥物過敏史，有兩次無痛人流史。經(jīng)血常規(guī)化驗(yàn)、婦科體檢無手術(shù)和麻醉禁忌，禁食6h后給0.05mg芬太尼稀釋成10mL靜脈注射，1min后給丙泊酚按1.5mg/kg，總量90mg按2.5mg/10s速度靜脈注射[2]，無睫毛反射后手術(shù)，人工流產(chǎn)手術(shù)用時(shí)約2min，術(shù)畢2min后，受術(shù)者意識(shí)恢復(fù)，向醫(yī)務(wù)人員提出要見男友，有醫(yī)務(wù)人員告之男友不可以進(jìn)手術(shù)室，她就開始流淚，同時(shí)尋找手機(jī)呼叫男友，見此醫(yī)務(wù)人員也就允許男友相見，見面后她們述說了惋惜的話，并在手術(shù)間過分親昵，對(duì)此醫(yī)務(wù)人員催促數(shù)說了幾句，就在意識(shí)恢復(fù)約8min后，發(fā)現(xiàn)她抱著男友的上肢松下，接著意識(shí)喪失、呼吸停止、脈搏細(xì)速、血壓70/40mmHg面色、四肢蒼白，1min后脈搏0，詢問過去病史并無無臆病、癲癇及精神病史，后經(jīng)搶救呼吸、循環(huán)恢復(fù)。

2 急救與護(hù)理

2.1 密切觀察、準(zhǔn)確判斷病情、隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備

該患者在麻醉蘇醒后的休息中因?yàn)橛凶o(hù)理人員在密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了受術(shù)者意識(shí)喪失、呼吸驟停。麻醉蘇醒后的患者有個(gè)情緒穩(wěn)定過程，在我們的長(zhǎng)期工作中發(fā)現(xiàn)：剛從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)意識(shí)的受術(shù)者有個(gè)短暫的興奮過程，有的人會(huì)哭鬧，有的人會(huì)嬉笑，有的人會(huì)滔滔不絕的述說，然后又會(huì)進(jìn)入輕微抑制過程，此階段仍要密切加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察。在筆者準(zhǔn)確判斷該患者是呼吸驟停時(shí)（注：麻醉師醫(yī)師已下班），由于搶救器械放在隨手可得處，搶救藥物備齊放置醒目，掌握復(fù)蘇技術(shù)和搶救藥物的運(yùn)用，患者得到及時(shí)的施救。復(fù)蘇的時(shí)機(jī)是成功的關(guān)鍵，因?yàn)槿毖鯐r(shí)間較短沒有并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 及時(shí)復(fù)蘇、有效應(yīng)用搶救藥品是搶救成功、減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)

發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失、呼吸停止、眼球固定后立即先給強(qiáng)刺激：針刺人中、合谷無反應(yīng)，觸無脈搏，囑家屬呼其他醫(yī)務(wù)人員同時(shí)立即行心肺復(fù)蘇，開放氣道，頭后仰托下頜、面罩加壓給氧、簡(jiǎn)易呼吸器通氣輔助呼吸、激發(fā)心功能，同時(shí)給付腎素1mg皮下注射、阿托品5mg靜脈注射，3min后患者意識(shí)恢復(fù)，但呼吸不穩(wěn)定，快慢深淺不一，及時(shí)給納洛酮4mg靜脈注射，多巴胺20mg加入250mL液體中滴注，半小時(shí)后呼吸及其他生命體征平穩(wěn)，起身無明顯頭痛頭暈，檢查無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

2.3 保留靜脈通路是成功的保證

由于無痛人工流產(chǎn)術(shù)大多是應(yīng)用芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，需在受術(shù)者空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，禁食禁水6h以后機(jī)體缺少能量和水分，往往因個(gè)體體質(zhì)差異常有人流綜合征或低血糖等反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)前處理常規(guī)補(bǔ)液同時(shí)靜脈給抗生素，一方面防止術(shù)后感染一方面是以便保留靜脈，手術(shù)過程中靜脈通路是麻醉給藥的途徑也是遇到意外時(shí)的一條生命線，因?yàn)槿嗽谛菘藸顟B(tài)下靜脈穿刺相當(dāng)困難，該患者在危急時(shí)靜脈通路的通暢保證了及時(shí)給藥。靜脈通路的保留時(shí)間要根據(jù)機(jī)體的全身狀況判斷，應(yīng)該保留至受術(shù)者能起身后生命體征正常和各種感覺良好，切不可因液體已完或是認(rèn)為已清醒就給拔針。

2.4 給予人性化護(hù)理運(yùn)用心理護(hù)理促進(jìn)康復(fù)

醫(yī)護(hù)人員的涵養(yǎng)、言語(yǔ)、態(tài)度是做好心理護(hù)理的前提。人工流產(chǎn)的患者大多數(shù)都有社會(huì)心理因素的影響，特別是非意愿妊娠者選擇手術(shù)是很無奈的，不僅有痛苦和危險(xiǎn)還帶來經(jīng)濟(jì)的損失；而未婚女性更有較多的軀體不適及抑郁、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，卻又不能向人傾訴以求得幫助，往往有多重心理應(yīng)激；麻醉藥丙泊酚的作用是鎮(zhèn)靜催眠，大多數(shù)人同時(shí)多夢(mèng)，有美夢(mèng)，有噩夢(mèng)，剛醒來時(shí)的心境易受夢(mèng)境的影響；手術(shù)剛結(jié)束在麻醉清醒過程中的患者情感處于幼稚階段[3]。對(duì)此護(hù)理人員要有一顆同情心，給以人性化護(hù)理，運(yùn)用心語(yǔ)疏通(心語(yǔ)疏通是瑪麗斯特普國(guó)際組織(MSI)使用的一個(gè)術(shù)語(yǔ))的方法做好心理護(hù)理。醫(yī)務(wù)人員要盡量滿足患者的需求，給安慰鼓勵(lì)性的言語(yǔ)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系是心理支持和心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)[4]，千萬不可以用刺激性的言語(yǔ)[4]。對(duì)焦慮者主要采用真誠(chéng)的語(yǔ)言與之交談，通過詢問病史，啟發(fā)患者從內(nèi)心深處講述自己的顧慮和心理需要及期望，通過交代手術(shù)過程和手術(shù)中可能出現(xiàn)的不適以及采取各種有效措施，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生安全感，通過說明手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，只要身心放松，積極配合就可能避免一切不適或意外，使患者從心理和精神上得到徹底放松，從而緩解術(shù)前焦慮[5]；對(duì)抑郁者應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度，真誠(chéng)的愛心，用真摯友好的言語(yǔ)給予一定的心理開導(dǎo)，使她們正確對(duì)待戀愛、婚姻、家庭和社會(huì)的關(guān)系，穩(wěn)定羞愧不安的情緒，克服自卑心理，以平靜的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)。通過耐心深入的交談讓患者的不良情緒得到了宣泄，排解了壓力，通過激發(fā)調(diào)動(dòng)其積極樂觀的情緒，配合呼吸興奮藥物的運(yùn)用，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，心律、脈搏、血壓正常，面色紅潤(rùn)，心態(tài)，情緒穩(wěn)定。

3 結(jié) 論

無痛人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生呼吸暫停或呼吸抑制較為常見，但發(fā)生在術(shù)后清醒過程中極其罕見，易被忽視。從系統(tǒng)內(nèi)交流和有關(guān)媒體的報(bào)道這類人流、上取環(huán)等短小手術(shù)發(fā)生的意外不少，本例就是患者在清醒了一段時(shí)間后正常語(yǔ)言交流中突發(fā)意識(shí)、呼吸喪失。發(fā)生的原因是否與精神刺激或是噩夢(mèng)引起的不良心境有關(guān)，有待于進(jìn)一步探討。術(shù)后回訪時(shí)該女說她并不清楚當(dāng)時(shí)發(fā)生的一切。

該患者呼吸驟停后，在醫(yī)師、麻醉師不在場(chǎng)又來不及做心電監(jiān)護(hù)的情況下，由護(hù)理人員當(dāng)機(jī)立斷、迅速呼救同時(shí)施救，獲得了成功。筆者經(jīng)多年觀察研究結(jié)合本例認(rèn)為：首先要具備熟練的復(fù)蘇與急救技術(shù)，包括人工呼吸及簡(jiǎn)易呼吸器的使用；搶救物品、藥品備齊，放置醒目、有序，能隨手就得，掌握腎上腺素、阿托品、納洛酮、多巴胺等常用急救藥運(yùn)用方法和劑量；適當(dāng)延長(zhǎng)保留靜脈通路時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵；觀察時(shí)間以15～30min最好；避免刺激性語(yǔ)言交流的發(fā)生，術(shù)前做好心理護(hù)理維持良好積極的精神心理應(yīng)激狀態(tài)；都是安全手術(shù)的必要保證。

[1]陳娟,胡懷成,許命華.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6):472.

[2]范婷,安建雄,嚴(yán)相默.芬太尼或雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)麻醉質(zhì)量的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6):479-480.

[3]郝偉.精神病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:25.

[4]張黎明.臨床心里護(hù)理方法探討(下)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(1/2):73-76.

[5]程金蓮,梁執(zhí)群.心理干預(yù)在人工流產(chǎn)術(shù)患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2005,19(3):385-387.