劉 敏

難產(chǎn)的發(fā)生率近些年來(lái)隨剖宮產(chǎn)率的不斷升高已經(jīng)逐漸減少，難產(chǎn)中胎頭位置異常占90%以上，發(fā)生率最高。以持續(xù)性枕橫位持續(xù)性枕后位常見(jiàn)，本文通過(guò)206例臨床分析，以探討持續(xù)性橫位和持續(xù)性持后位的診斷和處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

阜新市第五人民醫(yī)院1998年12月至2010年1月住院分娩1836例，同期持橫位和持后位206例，占11.22%；孕婦年齡在18～38歲；初產(chǎn)婦180例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；足月妊娠130例，其中頭位雙胎1例；過(guò)期妊娠26例；早產(chǎn)2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有的孕婦臨產(chǎn)后，經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)直至分娩結(jié)束時(shí)，不論胎頭在骨盆入口、中骨盆或盆底，只要胎頭仍取枕橫位或其枕部仍位于母體骨盆后方者，稱持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位[1]。206例分娩結(jié)束時(shí)胎頭為枕橫位187例；其中前不均傾19例，后不均傾7例；枕后位79例；枕橫位徒手旋轉(zhuǎn)枕前位31例。

1.3 持續(xù)性枕橫位與持續(xù)性枕后位的發(fā)生因素

產(chǎn)道異常36例，占17.48%（骨盆狹窄31例，骨盆畸形5例）；產(chǎn)力異常86例，占41.74%（原發(fā)性宮縮乏力23例，繼發(fā)性宮縮乏力63例）；胎兒異常21例，占10.19 %（巨大兒19例，早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量?jī)焊?例）；相對(duì)性頭盆不稱63例，占30.58%。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)程中的異常臨產(chǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)程中發(fā)生宮頸水腫16例（7.76%），繼發(fā)性宮縮乏力66例（32.04%），胎膜早破79例（28.34%）。

2.2 分娩方式

本組自然分娩38例（18.45%），剖宮產(chǎn)術(shù)132例（64.08%），產(chǎn)鉗術(shù)2例（0.97%），胎吸術(shù)34例（16.50%）。上述數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)率明顯增高，說(shuō)明持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位除少數(shù)可用手法糾正由陰道自然娩出外，絕大多數(shù)需行手術(shù)[2]。本研究對(duì)于骨盆無(wú)明顯頭盆不稱，阻力不大，胎兒體質(zhì)量約3000g，在經(jīng)過(guò)處理后，有4例體質(zhì)量2200～2500g的胎兒以枕橫位或枕后位自然娩出，18例枕橫位徒手轉(zhuǎn)枕前位娩出。因此，在試產(chǎn)中雖有持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位出現(xiàn)，但維持一個(gè)好的產(chǎn)力，部分枕橫位或枕后位的產(chǎn)婦可順產(chǎn)或陰道分娩。

2.3 新生兒情況

206例中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫46例，占22.33%，新生兒1minApgar評(píng)分4～7分19例，1～3分5例；死產(chǎn)1例；新生兒死亡2例。

3 討 論

3.1 診斷

持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的診斷，臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，以枕后位銜接使胎兒脊柱與母體脊柱相貼，影響胎頭俯屈下降，進(jìn)而不能有效擴(kuò)張宮頸及反射性刺激內(nèi)源性縮宮素釋放，導(dǎo)致宮縮乏力，宮頸水腫，胎膜早破，胎兒窘迫，滯產(chǎn)，尿儲(chǔ)溜。在頭位難產(chǎn)中，在胎頭位置異常中又以持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位發(fā)生率最高，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部檢查、陰道檢查、B超檢查即可明確診斷。本研究中發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力有66例，宮頸水腫的16例，胎膜早破79例。我們將所有持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位引起的頭盆不稱作第一診斷。經(jīng)過(guò)分析，事實(shí)上很多病例經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位仍不能自轉(zhuǎn)成枕前位者，應(yīng)以持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位作第一診斷，并作為手術(shù)產(chǎn)的第一指征，如同時(shí)合并頭盆不稱，則列為第二診斷。

3.2 處理

臨床上我們對(duì)在骨盆入口平面呈枕橫位或枕后位或有輕度骨盆狹窄及可疑頭盆不稱者都予充分的試產(chǎn)。胎頭下降異常多表現(xiàn)在胎頭急速下降期和宮口擴(kuò)張期的最大傾斜階段以后發(fā)生異常，也正是胎頭下降開(kāi)始旋轉(zhuǎn)階段[3]，在試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)維持較好的產(chǎn)力。因?yàn)榧幢泐^盆相稱，宮縮乏力也可導(dǎo)致異常產(chǎn)程出現(xiàn)。及時(shí)處理，對(duì)潛伏期延長(zhǎng)傾向者及時(shí)陰道檢查，了解頭盆關(guān)系和胎頭位置并給予鎮(zhèn)靜劑，密切注意產(chǎn)程進(jìn)展；對(duì)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后無(wú)明顯改善者，適量使用催產(chǎn)素，如仍無(wú)進(jìn)展，則應(yīng)該考慮頭盆不稱的可能性，對(duì)活躍期宮頸擴(kuò)張異常者及時(shí)尋找原因，如無(wú)明顯頭盆不稱則給予人工破膜、靜脈注射安定并考慮適用催產(chǎn)素，經(jīng)過(guò)試產(chǎn)仍出現(xiàn)活躍期停滯為試產(chǎn)失敗給予剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第二產(chǎn)程胎頭下降緩慢或阻滯者，靜脈滴注催產(chǎn)素加強(qiáng)產(chǎn)力，胎位不正者，以手或胎吸轉(zhuǎn)正胎頭，必要時(shí)予陰道助產(chǎn)。臨產(chǎn)上我們把初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程達(dá)90min，經(jīng)產(chǎn)婦60min作為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)傾向處理，警惕胎頭位置異常的可能性。

[1]凌蘿達(dá),顧美禮.頭位難產(chǎn)[M].重慶:重慶出版社,1990:241-252.

[2]蔡汗鐘,陳代碧.中國(guó)部分地區(qū)的難產(chǎn)調(diào)查研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1998,14(4):32.

[3]石光,陳敘.頭位梗阻性難產(chǎn)的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):108.