李建英 王玉玲

山東省濰坊市中醫(yī)院（261041）

隨著我國中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，臨床的一些疑難癥在應(yīng)用中藥治療方面取得了突破性的進(jìn)展，治療結(jié)果令人矚目。因此，中草藥在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。應(yīng)用中藥治療疾病，患者一般認(rèn)為是安全、無副作用的，但殊不知，在應(yīng)用中藥的過程中，也有因應(yīng)用不當(dāng)引起不良反應(yīng)的一面，還有的即使使用得當(dāng)，但對特除體質(zhì)的人，也會發(fā)生不良反應(yīng)的。中藥口服的不良反應(yīng)，輕則很快出現(xiàn)臨床癥狀，重則中毒迅速死亡[1]。因此，對口服中藥后不良反應(yīng)的預(yù)測和觀察至關(guān)重要，通過多年的臨床觀察總結(jié)了一下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 加強(qiáng)中草藥理論的學(xué)習(xí)，認(rèn)真收集中草藥不良反應(yīng)的信息

臨床護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)有關(guān)中藥方面的知識，如《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中藥藥理學(xué)》、《中藥制劑學(xué)》等，以便了解和熟悉中藥的藥性、藥理、配伍禁忌、有毒無毒和常用劑量等方面的理論知識，能夠分析和掌握各種中草藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)的類型和臨床表現(xiàn)。以便對所發(fā)生的不良反應(yīng)能夠及時(shí)的掌握。另一方面要認(rèn)真收集中草藥不良反應(yīng)信息，并將所收集的信息進(jìn)行分門別類的加工和整理，找出發(fā)生反應(yīng)的原因，然后按發(fā)生反應(yīng)的原因和主要的臨床癥狀進(jìn)行分類整理。按產(chǎn)生的原因分類時(shí)可按：一服用劑量過大；二服藥時(shí)間過長；三炮制和煎煮方法不當(dāng)；四與過敏體質(zhì)有關(guān)；五中草藥的同名異物等。按臨床癥狀分類時(shí)可按：以神經(jīng)系統(tǒng)為主的不良反應(yīng)；以呼吸系統(tǒng)為主的不良反應(yīng)；以消化系統(tǒng)為主的不良反應(yīng)；以循環(huán)系統(tǒng)為主的不良反應(yīng)；以泌尿系統(tǒng)為主的不良反應(yīng)；以過敏癥狀為主的不良反應(yīng)等。此外，還可按中草藥所含毒性化學(xué)成分的不良反應(yīng)分 類。這樣以便于臨床觀察和判斷。

2 認(rèn)真分析和閱讀中藥處方，了解中藥煎煮過程和對患者的病史進(jìn)行預(yù)測

2.1 閱讀分析中藥處方時(shí)，應(yīng)注意所用中草藥劑量是否過大，處方中是否有毒性中草藥；有無相反、相畏配伍；有無同名異物且有毒的中草藥等。如草烏、川烏等劑量就不宜過大；半夏、烏頭相反；丁香、郁金相畏。

2.2 了解中藥的煎煮過程，煎煮與減毒的關(guān)系，以及中藥材經(jīng)煎煮后脫落的異物而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。煎煮減毒的有烏頭，烏頭中含有二萜酯類生物堿，經(jīng)水煎煮可是毒性較強(qiáng)的烏頭堿水解成毒性作用小而藥理作用幾乎不變的烏頭胺。若煎煮時(shí)間不夠而產(chǎn)生中毒反應(yīng)。因此，這類中草藥必須先煎30～60min，以保證安全用藥。煎煮易脫落異物如枇杷葉、旋復(fù)花、辛夷等。含非腺毛類中藥材，煎液若不用致密的白市布過濾，而只用紗布包煎或一層紗布過濾，藥液中的非腺毛內(nèi)服后輕則引起嗆咳，重則可致嚴(yán)重喉頭水腫。

2.3 了解患者的病史，主要是了解患者的過敏史，中草藥的過敏反應(yīng)，常與患者的體質(zhì)有關(guān)。如冰片、大黃、五味子、土鱉蟲引起的過敏反應(yīng)，多與患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。

3 掌握最佳觀察時(shí)間，觀察記錄臨床癥狀

口服中草藥不良反應(yīng)的最佳觀察時(shí)間是至關(guān)重要的一環(huán)。究竟口服中草藥后的不良反應(yīng)要多長時(shí)間觀察合適呢？據(jù)陳福鑫報(bào)道，口服中草藥后不良反應(yīng)是在服藥后10～30min（此外由于服藥時(shí)間過長造成蓄積性中毒，一旦達(dá)到中毒量，其反應(yīng)出現(xiàn)也是在服藥后很短時(shí)間出現(xiàn)[2]。故在此時(shí)間內(nèi)護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀。以便判斷和報(bào)告醫(yī)師及時(shí)的對癥處理，避免釀成不良后果。

4 中草藥不良反應(yīng)的判斷

4.1 中草藥不良反應(yīng)的一般規(guī)律性癥狀[3]

4.1.1 以神經(jīng)系統(tǒng)為主的癥狀主要是口唇及全身麻木，眩暈，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對光反應(yīng)遲鈍甚至消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、牙關(guān)緊閉、驚厥、抽搐、嗜睡、意識模糊、語言不清，甚至昏迷等。

4.1.2 以消化系統(tǒng)為主的癥狀有口苦、口干、惡心、嘔吐、食欲不振，腹痛、腹脹、腹瀉，黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能損害等。

4.1.3 以呼吸系統(tǒng)為主的癥狀有呼吸急促、咳嗽、咳血、呼吸困難、發(fā)紺、急性肺水腫、呼吸麻痹甚至衰竭等。

4.1.4 以循環(huán)系統(tǒng)為主的癥狀有心悸、胸悶、發(fā)紺、面色蒼白，四肢厥冷、心率快或慢、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯、心音低沉、血壓下降或上升等。

4.1.5 以泌尿系統(tǒng)為主的癥狀有尿量減少甚至尿閉或尿頻量多，腰痛或腎區(qū)叩擊痛、浮腫、排尿困難或尿道灼痛、尿毒癥、急性腎功能衰竭等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞、蛋白尿、顆粒管型、氮質(zhì)血癥或有代謝性酸中毒等。

4.1.6 過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)臨床癥狀是多種多樣的，最多見的是皮膚病變，如皮炎、蕁麻疹、過敏性紫癜等，甚至有少數(shù)發(fā)展到剝脫性皮炎而危及生命，除了常見皮膚病變之外，亦可見到呼吸困難，胃腸功能紊亂，關(guān)節(jié)疼痛、白細(xì)胞減少，發(fā)熱及過敏性休克等。

上述不良反應(yīng)癥狀均非中藥治療疾病的病情轉(zhuǎn)歸的表現(xiàn)。此外，一種中草藥的毒性反應(yīng)可以同時(shí)表現(xiàn)出多種系統(tǒng)的中毒癥狀，如川烏、草烏、附子可同時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、消化、循環(huán)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)癥狀。也有只出現(xiàn)其中一種或兩種的主要毒性反應(yīng)癥狀。判斷時(shí)應(yīng)注意。

4.2 口服中藥不良反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒于口服中草藥不良反應(yīng)的判斷同其他化學(xué)藥物一樣，存在著很大的困難性，目前尚無統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；但仍可采用以被廣泛接受的Surgcon GeneraI' s Advisory Committee發(fā)表的因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

4.2.1 因果關(guān)系的聯(lián)系應(yīng)該是始終如一的，這種聯(lián)系在不同的地區(qū)采用不同的方法進(jìn)行研究時(shí)，應(yīng)該有重要性。

4.2.2 因果關(guān)系的聯(lián)系應(yīng)該是牢靠的，它既指聯(lián)系的程度，又指劑量-效應(yīng)關(guān)系。

4.2.3 因果關(guān)系應(yīng)該是特異性的或者是“可辨的”。在可辨的聯(lián)系中，所懷疑的藥物和效應(yīng)之間關(guān)系對那兩種實(shí)體而言應(yīng)該是可變的。

4.2.4 在引起不良反應(yīng)的原因和由此造成的效應(yīng)之間應(yīng)有一個(gè)適當(dāng)?shù)臅簳r(shí)的聯(lián)系。

4.2.5 因果關(guān)系的聯(lián)系應(yīng)該是連貫的，根據(jù)“疾病生物學(xué)和自然歷史中已知的事實(shí)”這種聯(lián)系應(yīng)該是有道理的。

為了更準(zhǔn)確判斷這些因果關(guān)系，Kaech和Lasagna將因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步定性為[4]。

4.2.5.1 明確關(guān)系

凡是給藥后經(jīng)過一定時(shí)間間隔出現(xiàn)的反應(yīng)，或者在體液或組織中已達(dá)到毒性藥物濃度者；凡是與估計(jì)藥物已知反映模式吻合，而停藥后不良反應(yīng)明確改善，重復(fù)用藥后其不良反應(yīng)又再出現(xiàn)者。

4.2.5.2 很可能關(guān)系

凡是給藥后經(jīng)過一定時(shí)間間隔出現(xiàn)反應(yīng)，而這種反應(yīng)與估計(jì)的藥物反映模式吻合，又為“免去挑戰(zhàn)”法研究所證實(shí)，但不能用病情特征所解釋者。

4.2.5.3 可能的關(guān)系

凡是給藥后經(jīng)過適當(dāng)時(shí)間間隔出現(xiàn)反應(yīng)，這種反應(yīng)與估計(jì)的藥物已知反應(yīng)模式吻合，并且可由患者的臨床狀況或其他治療方式而引起者。

4.2.5.4 假定的關(guān)系

凡是給藥后經(jīng)過適當(dāng)時(shí)間間隔出現(xiàn)反應(yīng)，但是這種反應(yīng)與估計(jì)的藥物已知反應(yīng)模式不吻合，也不能由患者的臨床狀況所解釋者。

4.2.5.5 可疑的關(guān)系

凡是符合上述各類標(biāo)準(zhǔn)的任何可疑的反應(yīng)均為可疑的關(guān)系。

4.3 口服中草藥不良反應(yīng)的判斷方法

4.3.1 一般判斷方法

由于中草藥治療疾病大多數(shù)都是復(fù)方制劑，處方中幾味甚至幾十味中草藥配伍，其不良反應(yīng)復(fù)雜得多。因此在判斷方法上可根據(jù)可疑關(guān)系可采用：停止用藥、減少劑量、逐劑更換可疑中草藥、停止用藥-間隔一定時(shí)間-重復(fù)用藥（再次挑戰(zhàn)）等方法加以確證。但對于嚴(yán)重的不良反應(yīng)，一般只能采用免去挑戰(zhàn)方法。對于中草藥的過敏反應(yīng)則很少見到。

4.3.2 對于已知的不良反應(yīng)，可通過分析處方，了解煎藥過程和對患者病史的預(yù)測結(jié)果，根據(jù)掌握的不良反應(yīng)資料，抓住主要的臨床癥狀進(jìn)行分析判斷。

4.3.3 對于未知的不良反應(yīng)，應(yīng)與醫(yī)師協(xié)商，除嚴(yán)重的不良反應(yīng)常采用免去挑戰(zhàn)法外，根據(jù)可疑關(guān)系一般采用減少劑量，再次挑戰(zhàn)或逐劑更換處方中可疑中草藥等方法。

4.3.4 對于中西藥聯(lián)用者，在先排除其不良反應(yīng)為已知之后，再根據(jù)其不良反應(yīng)的臨床癥狀進(jìn)行分析，確定不良反應(yīng)是中藥還是西藥，若是西藥，應(yīng)先停止使用西藥后，其不良反應(yīng)臨床癥狀不重復(fù)，或停用中草藥其不良反應(yīng)臨床癥狀不變，即可判斷為西藥不良反應(yīng)；如果西藥或中草藥停用其中任何一種，不良反應(yīng)的臨床癥狀消失，即可判斷為中西藥之間的相互作用引起的不良反應(yīng)；如果停止西藥后，其不良反應(yīng)臨床癥狀不變，即按未知中草藥口服不良反應(yīng)的判斷方法進(jìn)行。

綜上所述，口服中草藥不良反應(yīng)的預(yù)測、觀察、和判斷方法，對臨床口服中草藥不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對癥治療贏得了寶貴時(shí)間，同時(shí)對于安全使用中草藥也具有重要意義。

[1]朱天忠.中藥中毒死亡138例原因分析[J].中國藥學(xué)雜志,2002,37(5):53.

[2]陳福鑫.302篇中草藥口服中毒報(bào)告分析[J].中醫(yī)雜志,2004,45(4):47.

[3]焦素英.中醫(yī)用藥護(hù)理指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:25-26.

[4]婁鳳昌,王爾華.新藥安全性預(yù)測和合理用藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:162-166.