邱學(xué)青 任 毅 林 波

1 成都市飛機(jī)工業(yè)（集團(tuán)）有限公司職工醫(yī)院放射科（610092）

2 成都市第二人民醫(yī)院放射科（610017）

3 雅安市第二人民醫(yī)院放射科（625000）

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其上升幅度居各類腫瘤的首位。早期發(fā)現(xiàn)和有效治療可使患者存活率提高80%。目前，肺癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，盡管纖維支氣管鏡檢查十分普及，但對(duì)周圍型小肺癌要取得病理學(xué)資料仍然不易，故影像學(xué)達(dá)到早期診斷就顯得尤為重要[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集近年來(lái)資料完整的早期周圍型小肺癌45例，其中低分化腺癌36例，占所有肺癌的80%；鱗癌9例，占本組肺癌的23%。男41例，女4例，年齡43～75歲，平均55.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸片及透視發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小斑片狀陰影，伴或不伴有腫塊形成，均行CT檢查，手術(shù)或活檢穿刺病理證實(shí)。主要癥狀：咳嗽、痰中帶血絲25例，咳嗽伴胸痛13例，發(fā)熱、咳嗽5例，無(wú)明顯癥狀查體發(fā)現(xiàn)2例。45例患者中，35例為體檢發(fā)現(xiàn)病變，均為每年做一次常規(guī)體檢者，追溯過(guò)去X線胸片，其中3例2年前已有病灶出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)誤診為結(jié)核。10例1年前已有病灶出現(xiàn)，因病灶太小、陰影密度低且與其他正常組織重疊而未引起注意。

1.2 檢查方法

采用GE-TH600 X線機(jī)透視及GE500mA攝胸片發(fā)現(xiàn)病變，行CT 5mm掃描，對(duì)感興趣的區(qū)域行2mm HRCT掃描。掃描條件120kV、160mAs，1～2s掃描，肺窗寬2500 Hu，窗位-450Hu；縱隔窗寬500Hu，窗位+20Hu。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位

右肺30例，其中上葉13例，下葉12例，中葉5例。左肺15例，其中左肺上葉9例，中上葉3例，下葉3例。

2.2 X線、CT基本征象

本組周圍型小肺癌的影像X線平片的特征為：胸片能顯示1cm以內(nèi)的病灶，若＜1cm常表現(xiàn)為浸潤(rùn)性炎癥樣改變；1～2cm時(shí)，多為斑片狀影。＞2cm時(shí)常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、球形病灶。CT的基本形態(tài)學(xué)多表現(xiàn)在肺葉或肺段內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，45個(gè)病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、邊緣及周圍的改變中，以斑片狀模糊陰影及分葉征、形狀不規(guī)則出現(xiàn)率高。較以往文獻(xiàn)略低，可能是病灶較小所致。

2.3 X線、CT征象特點(diǎn)

①病灶形態(tài)：本組45例周圍型小肺癌病例中，小結(jié)節(jié)征37例，另5例中，3例呈小片狀，2例呈粗短條索狀。②病灶密度：本組45例周圍型小肺癌病例中，32例平掃密度不均勻，有空泡征23例。18例CT薄層增強(qiáng)掃描病例中，7例密度不均勻，增強(qiáng)CT值在30～85Hu。③病灶邊緣：本組45例病例中，分葉征36例，毛刺征32例，25例病灶周邊或部分邊緣顯示放射狀細(xì)短毛刺，6例邊緣毛糙。④胸膜改變：本組45例病例中，27例有胸膜凹陷征，即腫塊與胸膜間有一寬1mm的線影相連，相應(yīng)部位胸膜呈“V”型凹陷；6例僅有細(xì)條影和胸膜相連，而無(wú)胸膜凹陷征僅見(jiàn)胸膜局限稍增厚。⑤周圍血管改變：本組45例病例中，有血管糾集征13例，可見(jiàn)1～2條血管束進(jìn)入結(jié)節(jié)。

3 討 論

3.1 早期周圍型小肺癌的定義及診斷意義

在臨床影像學(xué)上，對(duì)于早期肺癌的定義有著不同的見(jiàn)解，根據(jù)美國(guó)癌癥分期與結(jié)果報(bào)告協(xié)作委員會(huì)（ATG）制定的肺癌分期提出：早期肺癌應(yīng)以TMN分期中的Ⅰ期（T1M0N0）為界限，近年來(lái)一般主張，凡直徑在2cm以下的早期周圍型肺癌、并發(fā)生于段以下的癌瘤[2]，近胸膜浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者屬早期周圍型肺癌。還有學(xué)者證明肺癌在直徑為1cm時(shí)，向病灶浸潤(rùn)的范圍達(dá)0.5cm，因而認(rèn)為早期周圍型肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為直徑2cm逐漸過(guò)渡到1cm，本組以2cm及以下為標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性肺癌預(yù)后較差，其5年生存率3%～10%，主要治療為手術(shù)治療。目前普遍認(rèn)為肺癌治療效果與瘤體大小有明顯的關(guān)系。術(shù)后5年生存率為17.39%～29.2%，個(gè)別46.29%。我國(guó)早期肺癌術(shù)后隨訪表明，腫瘤直徑＜3cm，術(shù)后5年生存率為59.4%～65.4%，其中周圍型肺癌直徑＜2cm者，其5年生存率達(dá)87.9%，10年生存率為41.6%[5,6]。由此可見(jiàn)，積極開(kāi)展早期肺癌診斷的重要意義，在于提高肺癌患者生存率。

3.2 影像學(xué)診斷方法

傳統(tǒng)的正側(cè)位X線胸片及數(shù)字化DR是發(fā)現(xiàn)早期周圍型肺癌的基本檢查方法。普通X線平片攝影條件60～80kV，12～16mAs，在普通的X線胸片上被縱隔、膈及肋骨遮擋的肺組織不能顯示，而數(shù)字化DR胸片彌補(bǔ)了普通X線片的不足，能圖像后處理的功能，攝影條件80～100kV、4～8mAs能顯示被肋骨及縱隔遮擋及心臟后的病變。目前CT檢查方法簡(jiǎn)便，密度分辨率高，一般CT掃描不能顯示小的病變及結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)小結(jié)構(gòu)，HRCT對(duì)細(xì)小病變顯示較普通CT更清楚，采用薄層、骨窗數(shù)字重建和視野縮小，提高了影響空間的分辨率及清晰度，可清晰地顯示肺內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)的密度、邊緣并便于肺血管和支氣管的關(guān)系，還易于確定有無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移。

3.3 X、CT征象特點(diǎn)

小結(jié)節(jié)征：CT上顯示為聚集成堆或互相融合的顆粒狀病灶。其病理基礎(chǔ)為：①堆積式生長(zhǎng)的腫瘤組織，被充氣的肺組織所襯托；②病灶內(nèi)肺小葉性阻塞性肺不張和肺炎被充氣肺組織所襯托。本組45例周圍型小肺癌病例中，小結(jié)節(jié)征37例。分葉征：肺癌向四周生長(zhǎng)時(shí)，因各部位阻力不同形成不等速生長(zhǎng)，使腫塊邊緣成凹凸不平的分葉狀，病理切片癌塊邊緣均有程度不等的分葉征。CT檢出率在70%～90%[3,4]。本組45例周圍型小肺癌病例中，分葉征36例。毛刺征：肺癌呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)與宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)，使瘤體向肺野延伸出放射狀或毛刺狀細(xì)條影。本組45例周圍型小肺癌病例中，毛刺征32例。結(jié)核、機(jī)化性肺炎、炎性假瘤之病灶邊緣也可形成毛刺，但毛刺以粗長(zhǎng)者多見(jiàn)。空泡征：多見(jiàn)于瘤徑＜2cm的肺癌中，因瘤體內(nèi)尚未被侵及的細(xì)支氣管與肺泡，CT表現(xiàn)為瘤內(nèi)單發(fā)點(diǎn)狀或多發(fā)蜂窩狀低密度區(qū)。本組45例周圍型小肺癌病例中，空泡征23例。胸膜凹陷征：表現(xiàn)為規(guī)則線條影，自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時(shí)，僅見(jiàn)葉間裂凹入而無(wú)液體積聚。周圍型小肺癌的胸膜凹陷征檢出率可超過(guò)90%，主要見(jiàn)于腺癌與細(xì)支氣管肺泡癌，其意義與毛刺征相似[5]。本45例周圍型小肺癌病例中，27例有胸膜凹陷征。血管糾集征：肺癌的周圍型肺癌鄰近血管支氣管道變化包括兩個(gè)方面：一是腫瘤內(nèi)纖維組織收縮牽拉作用引起的小血管、支氣管道聚攏、扭曲和移位；二是血管支氣管到達(dá)腫瘤邊緣時(shí)被包繞破壞。本組45例周圍型小肺癌病例中，有血管糾集征13例，可見(jiàn)1～2條血管束進(jìn)入結(jié)節(jié)。病灶的密度變化：是指造影增強(qiáng)前后密度的變化，適用于一部分小肺癌。Swirewich等以HRCT觀察病灶增強(qiáng)前后的變化，其CT值達(dá)165Hu以上，且平掃的CT值增強(qiáng)20Hu以下者多為良性的結(jié)節(jié)。本組45例周圍型小肺癌病例中，32例平掃密度不均勻，有空泡征23例。18例CT薄層增強(qiáng)掃描病例中，7例密度不均勻，增強(qiáng)CT值在30～85Hu。

3.4 診斷外圍型小肺癌的注意點(diǎn)

胸片發(fā)現(xiàn)微小病灶，年齡40歲以上者，均應(yīng)常規(guī)CT檢查；凡臨床痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，而X線平片檢查陰性者，應(yīng)采用CT檢查，以提高對(duì)隱蔽部位小肺癌的發(fā)現(xiàn)率；對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的小病灶，CT應(yīng)重點(diǎn)薄層掃描，放大攝影，以便充分顯示病變的特征；熟練掌握對(duì)微小肺癌的識(shí)別，尤其是具有診斷意義的小結(jié)節(jié)征、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、血管糾集征；當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑病變，一定要進(jìn)一步檢查，并短期復(fù)查。鑒別診斷方面，早期周圍型肺癌主要應(yīng)于肺結(jié)核尤其小的結(jié)核球、小片狀炎癥及小的良性腫瘤鑒別。

[1]何蓉,周偉生,楊賢衛(wèi),等.周圍型肺癌CT征象與病理對(duì)照研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(1):44-45.

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[5]劉衛(wèi)金,鄒利光,廖翠薇,等.胸膜凹陷征在肺外周結(jié)節(jié)CT診斷中的價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(1):3.