劉平清

湖南省祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院（426100）

治療腎結(jié)石傳統(tǒng)的方法是開(kāi)放性手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的泌尿系結(jié)石患者不需行開(kāi)放手術(shù)[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是近年發(fā)展應(yīng)用的一項(xiàng)泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù)，也是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要組成部分[2]。它具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)[3]。筆者對(duì)湖南省祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院97例腎結(jié)石，實(shí)施MPCNL治療，并予以精心的護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)回顧性總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者97例，其中男 64例，女33例，年齡20～72歲。腎多發(fā)性結(jié)石84例，單發(fā)性結(jié)石13例。其中，腎鹿角形結(jié)石17例，鑄行結(jié)石11例，結(jié)石大小 2.0cm×1.4cm～4.0cm×6.0cm，腎單個(gè)巨大或復(fù)雜結(jié)石12例；合并尿路感染 13例，合并血尿 7例，腎功能不全2例；91例1次取石成功，6例在1次取石后 5～7d行2次取石，術(shù)后留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管。

1.2 方法

所有患者均在硬膜外麻醉下，先取膀胱截石位。行患側(cè)輸尿管逆行插輸尿管導(dǎo)管，連接生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴注水造成人工腎積水，在B超引導(dǎo)或X線定位下行腎穿刺，達(dá)到理想位置后沿穿刺針孔置人安全導(dǎo)絲。先后用筋膜擴(kuò)張器F8擴(kuò)張至F18和金屬擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F21，再置人經(jīng)皮腎鏡鏡鞘（F20），插人安全導(dǎo)絲，用Wolf腎鏡（F20）通過(guò)鏡鞘進(jìn)入腎盂內(nèi)找到結(jié)石。先將碎石探針抵住結(jié)石，直接進(jìn)行碎石；再利用碎石機(jī)強(qiáng)大的霧化吸附功能，將結(jié)石擊碎并吸出體外。若結(jié)石較堅(jiān)硬，則可用超聲和氣壓彈道兩種能量同時(shí)作用于結(jié)石?？焖俚匕呀Y(jié)石擊碎，并將結(jié)石碎片吸出至收集瓶?jī)?nèi)。反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石后行床邊攝片，確認(rèn)結(jié)石無(wú)明顯殘留后，經(jīng)腎造瘺口的Peelaway鞘內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲置入F6雙J管，同時(shí)從尿道口拔出輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長(zhǎng)度。確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端確實(shí)達(dá)到膀胱內(nèi)，再經(jīng)Peelaway鞘置入F18腎造瘺管。

2 結(jié) 果

本組97例患者均采用標(biāo)準(zhǔn)通道成功取石，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。97例患者中，Ⅰ期取石取凈手術(shù)91例。Ⅱ期取石取凈手術(shù)6例，取凈率93.81%。平均手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)中估計(jì)失血量平均為50mL。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)無(wú)貧血，均無(wú)需輸血，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。13例術(shù)后發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃，持續(xù)1～3d，通過(guò)加強(qiáng)抗感染、物理降溫等措施后均緩解。2例術(shù)后3d因起床活動(dòng)過(guò)猛，致腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管引流出鮮紅色血性尿液，造瘺口滲血多，經(jīng)夾閉腎造瘺管，更換導(dǎo)尿管及造瘺口換藥、止血、輸血處理后好轉(zhuǎn)。無(wú)尿外滲、腎臟穿孔等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后第3～4d即可下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院6～8d。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前充分完善有關(guān)輔助檢查，了解患者心、肝、腎功能及出、凝血時(shí)間，常規(guī)行 B超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，了解腎的分泌功能、結(jié)石的大小及尿路的通暢性。做好備皮、備血、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。高血壓患者將血壓控制在正常范圍內(nèi)。

3.1.2 心理護(hù)理

由于 MPCNL是一項(xiàng)新的手術(shù)技術(shù)，患者普遍存在懷疑、恐懼和焦慮的心理。與患者交流，耐心講解手術(shù)步驟、麻醉過(guò)程以及和其他治療方法的比較，詳細(xì)說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)方式的優(yōu)越性和安全性，也可請(qǐng)其他成功接受此手術(shù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法，做好術(shù)前患者的心理疏導(dǎo)工作，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感和陌生感，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)[4]。筆者予以患者耐心講解腎結(jié)石的手術(shù)方式，MPCNL的優(yōu)越性，介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問(wèn)題，請(qǐng)已經(jīng)行該類(lèi)手術(shù)的患者介紹體會(huì)，消除患者的思想顧慮，使其愉快地接受治療和護(hù)理，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。

3.1.3 體位訓(xùn)練

由于手術(shù)需要，患者需采取膀胱截石位和俯臥位兩種體位，且復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，故術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練[5]。俯臥位容易壓迫胸腹部，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難，尤其老年和肥胖患者。所以入院后即囑患者經(jīng)常練習(xí)俯臥位，同時(shí)練習(xí)調(diào)整呼吸，能配合手術(shù)隨時(shí)屏氣，防止術(shù)中因不能耐受俯臥位時(shí)出現(xiàn)呼吸困難而中止手術(shù)[6]。

3.1.4 控制感染

活動(dòng)性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡的禁忌。因此術(shù)前留取尿培養(yǎng)加藥敏并使用抗生素控制感染。術(shù)前1～3d常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術(shù)中、術(shù)后腎反流性的感染，防止術(shù)后敗血癥發(fā)生。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后平臥6h，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)30min測(cè)量1次，平穩(wěn)后酌情測(cè)量。遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液2500～3500mL，以增加尿量。各班護(hù)士準(zhǔn)確記錄腎造瘺管引流量。

3.2.2 出血的觀察及護(hù)理

①監(jiān)測(cè)生命體征的變化觀察腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管的引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。②應(yīng)急處理：術(shù)后如腎造瘺管引流液顏色鮮紅，可采用夾閉腎造瘺管5、10min后再觀察血尿有無(wú)停止[7]。因夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓力增高，形成壓迫性止血狀態(tài)。靜脈出血一般都通過(guò)上述方法止血，必要時(shí)予以靜脈止血、輸血等對(duì)癥處理。本組有1例患者術(shù)后第2天出血嚴(yán)重，經(jīng)上述方法處理好轉(zhuǎn)，并囑患者絕對(duì)臥床1～2d。③術(shù)后囑患者臥床休息24～48h，無(wú)明顯出血即可下床活動(dòng)，如有血尿延長(zhǎng)臥床時(shí)間，可做適量的床上運(yùn)動(dòng)，在靜脈補(bǔ)液基礎(chǔ)上，多飲水，飲水量在2000mL以上，增加尿量，以減輕血尿，利于碎石排出。多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，防止便秘。④發(fā)熱者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，囑患者臥床休息，合理使用抗生素預(yù)防感染。

3.2.3 腎造瘺管和導(dǎo)尿管的護(hù)理

MPCNL術(shù)后一般留置腎造瘺管。一般情況下，腎造瘺管在術(shù)后2～4h夾閉，以利用腎盂內(nèi)的壓力止血。開(kāi)放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色，并與導(dǎo)尿管引流液的顏色進(jìn)行比較。腎造瘺管對(duì)于需做Ⅱ期取石的患者意義尤為重要，因?yàn)樗洽蚱谑中g(shù)的主要工作通道。因此，必須加強(qiáng)腎造瘺管的有效固定，嚴(yán)防脫落。若脫落，重新置管后皮膚的固定點(diǎn)需順應(yīng)腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定。指導(dǎo)患者變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過(guò)度牽拉，導(dǎo)致松脫或出血。造瘺管脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)重新置管。瘺口敷料滲濕時(shí)及時(shí)更換，以保持傷口干燥清潔。如無(wú)腰痛、發(fā)熱等癥狀，腎造瘺管留置5～8d，待尿液轉(zhuǎn)清，復(fù)查腹部平片。如無(wú)明顯殘余結(jié)石則可拔管。拔管后應(yīng)注意傷口敷料是否有滲濕，溢出較多時(shí)應(yīng)予凡士林紗布堵塞[8]。如殘余結(jié)石需要Ⅱ期手術(shù)則保留造瘺管。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時(shí)沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口護(hù)理每天2～3次，及時(shí)清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后待腎造瘺口基本愈合后（7～10d）拔除導(dǎo)尿管。

3.2.4 留置輸尿管內(nèi)支架管（雙J管） 的護(hù)理

輸尿管內(nèi)留置的雙J管可引導(dǎo)尿液內(nèi)引流。防止輸尿管粘連，但同時(shí)引起患側(cè)脹痛不適，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水、不憋尿，以立位排尿?yàn)橹?，定時(shí)排空膀胱，預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動(dòng)作，不做劇烈彎腰和下蹲動(dòng)作，避免雙J管移位。

3.2.5 并發(fā)癥的防治

①控制感染：a.使用敏感的抗生素；b.囑患者多飲水；c.保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及腎造瘺管的通暢，導(dǎo)尿管堵塞，予以膀胱沖洗，腎造瘺管堵塞，可在無(wú)菌操作下慎行低壓沖洗（生理鹽水5～10ml，壓力1～2kPa）用力適度以免損傷腎臟；d.防止倒流。指導(dǎo)患者引流管的自我護(hù)理方法。本組2例術(shù)后感染，患者高熱、腰部疼痛，經(jīng)抗炎治療緩解。②防止鄰近器官的損傷：a.胸膜損傷。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，有無(wú)胸痛、呼吸困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)予胸腔閉式引流。b.管穿孔。術(shù)后觀察腹部體征，有無(wú)腹痛、反跳痛、腹肌緊張，腸管穿孔經(jīng)腎造瘺管未發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔，保守治療成功率很高，給予足量的抗生素、禁食等處理。本組病例均未出現(xiàn)鄰近器官的損傷。

3.3 出院指導(dǎo)

①避免重體力活動(dòng)：囑患者出院后1～2周避免重體力活動(dòng)，特別是帶雙J管出院的患者，帶管期間，不要突然下蹲彎腰，防止雙J管脫落或上下移動(dòng)，出現(xiàn)尿液顏色異常，及時(shí)來(lái)院。②飲食指導(dǎo)：a.動(dòng)物蛋白和食糖適量攝入；b.因菠菜含草酸極高，草酸鈣結(jié)石最好避免食用，其他如薺菜、竹筍、豆腐也不宜一次吃太多；c.茶以淡茶為主；d.牛奶或乳制品不必太限制[9]。此外，尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟。注意纖維素的攝入，避免大便干結(jié)。③大量飲水：反復(fù)囑患者多飲水，日飲水量不少于2000mL，定時(shí)排尿，以防泌尿系統(tǒng)感染。不飲高鈣水和生水，囑患者多運(yùn)動(dòng)和養(yǎng)成及時(shí)排便的好習(xí)慣。④?chē)谄湫g(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查腹平片，拔除雙J管，以后每3個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次。

4 小 結(jié)

MPCNL是臨床上治療腎復(fù)雜結(jié)石的新技術(shù)，是近年治療腎結(jié)石的理想方法，只有完善的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的定位，精細(xì)的手術(shù)操作配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，才是保證手術(shù)成功的重要條件，更是促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。因此，筆者認(rèn)為，護(hù)理上做好心理護(hù)理、術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)后引流管的護(hù)理及完善健康指導(dǎo)是手術(shù)成功的重要保證之一。

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