韓靜 王艷春

（吉林省通化市中心醫(yī)院 吉林通化 134001）

新生兒顱骨骨折多發(fā)生于自然分娩者,剖宮產(chǎn)兒臨床少見。我院2010年1月剖宮產(chǎn)娩出一女嬰,阿氏評分10分,體重3050g,處理新生兒臍帶時發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳頂骨塌陷4cm×3cm×1cm,臨床罕見,向院領(lǐng)導(dǎo)匯報后,請神經(jīng)外科、兒科、麻醉科專家會診,經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備,于生后第5天在全麻插管下行左側(cè)額頂骨凹陷骨折復(fù)位術(shù),術(shù)程順利,術(shù)后給予預(yù)防感染補(bǔ)液對癥治療,5d后拆線,切口一期愈合,患兒一般狀態(tài)良,查體囟門平坦無波動,皮膚黃染基本消退,四肢活動良,新生兒反射正常,體重增加,隨母出院。6個月后隨訪嬰兒復(fù)查頭顱CT正常,精神狀態(tài)好,生長發(fā)育正常,現(xiàn)將病例報道如下。

1 臨床資料

患兒,女性,其母系第一胎孕38＋2周,ROT,復(fù)合位,臍帶繞頸,有刺激性宮縮,急診于2010年1月3日行剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)時順利,羊水清,新生兒出生后1minApgar評分10分,體重3050g。處理臍帶時發(fā)現(xiàn)左顳骨塌陷面積約4cm×3cm×1cm,局部皮膚色澤正常,無紅腫及破潰,觸之新生兒無反應(yīng),肌張力發(fā)射正常,向家屬交代可能為先天性發(fā)育異常所致。1月4日行腦CT檢查結(jié)果回報:新生兒缺血缺氧性腦病,左額頂骨凹陷性骨折,立即報告院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科,請神經(jīng)外科、兒科、麻醉科專家會診,制定手術(shù)方案,急檢血液分析、凝血功能、肝腎功、血離子,術(shù)前1d行皮膚準(zhǔn)備,備全血100mL,于1月7日在全麻插管下行左側(cè)額頂骨凹陷骨折復(fù)位術(shù),術(shù)中患兒仰臥位,頭向右偏,頭皮常規(guī)消毒,在骨折邊緣處切開頭皮長2.0cm,骨折邊緣鉆一骨孔,用剝離子撬起凹陷處,復(fù)位,無活動性出血,縫合頭皮,手術(shù)經(jīng)過順利,患兒麻醉清醒返回病房,哭聲響亮,有覓食動作,呼吸平穩(wěn)30次/min,顏面無發(fā)紺,皮膚彈性良好,前囟平坦無波動,雙肺聽診無音,心音有力120次/min,臍部無滲出,肝脾無腫大,新生兒反射存在,考慮患兒頭CT提示新生兒缺血缺氧性腦病,加用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物胞二磷膽堿,監(jiān)護(hù)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度24h,中流量面罩吸氧4h,記錄24h出入量,預(yù)防性應(yīng)用抗生素5d,注意觀察切口有無腫脹及滲血,加強(qiáng)喂養(yǎng),每日測量體重1次。術(shù)后第5天復(fù)查頭CT回報:新生兒缺血缺氧性腦病呈恢復(fù)期改變,左側(cè)額顳部顱骨骨折復(fù)位良好,切口拆線,無紅腫及滲出,一期愈合,辦理出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患兒涉及醫(yī)療糾紛,診斷顱骨凹陷性骨折后立即報告院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科,請神經(jīng)外科、兒科、麻醉科專家會診,住院期間護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患兒家屬溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得家屬的信任,鼓勵家屬上網(wǎng)查閱相關(guān)資料,聽取專家意見,提供有效的心理支持,穩(wěn)定情緒。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項檢查,如心電圖、化驗血型、血液分析、凝血功能、肝腎功、HIV、梅毒抗體、肝炎病毒系列,備全血100mL,術(shù)前4～6h禁食水。皮膚準(zhǔn)備時注意動作輕柔,避免損傷患兒皮膚引起感染。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前病室內(nèi)紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)消毒2h,保持環(huán)境清潔,限制家屬探視。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 采取正確臥位 全麻術(shù)后持續(xù)吸氧,去枕平臥位頭偏向一側(cè),同時墊高肩部開放氣道,保持呼吸道通暢,直至麻醉清醒。

2.2.2 密切觀察生命體征 持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度檢測,同時觀察傷口滲血情況,及時更換敷料。

2.2.3 飲食護(hù)理 患兒清醒后4h無惡心嘔吐,哭聲響亮,有覓食動作,給予配方奶喂養(yǎng),30mL/次,3～4h1次,從少量逐漸遞增,術(shù)后第2天母乳喂養(yǎng),按需哺乳,喂奶后嚴(yán)密觀察排便情況。

2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防感染 各項護(hù)理操作前后需認(rèn)真洗手,防止交叉感染。每次患兒大小便后用溫水洗凈臀部,保持局部皮膚干燥清潔。

2.2.5 水電解質(zhì)監(jiān)測 注意液體入量,按照:30～50mL/kg體重計算,全部靜脈液體均采用微量泵控制,勻速泵入,防止單位時間內(nèi)進(jìn)量過多,增加心臟的負(fù)擔(dān)。輸液過程中注意觀察皮膚彈性、囟門、尿量,監(jiān)測血糖,每日測量體重1次。

2.2.6 做好家長出院健康宣教和指導(dǎo) 患兒回病房后,責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)與患兒家長的有效溝通,特別是新生兒術(shù)后喂藥、喂奶的注意事項,教會家長喂奶的正確方法,關(guān)心出院新生兒居住環(huán)境,告知家長每次護(hù)理患兒前后必須認(rèn)真洗手,家長患有感冒需自覺戴好口罩,以免交叉感染。注意新生兒術(shù)后切口、臍部、耳部、臀部的護(hù)理,經(jīng)過耐心細(xì)致的指導(dǎo)和培訓(xùn),患兒出院后隨訪生長發(fā)育良好。

3 討論

3.1 骨折發(fā)生原因

3.1.1 新生兒顱骨骨折臨床較少見,因新生兒顱骨彈性好,且顱縫未閉,蛛網(wǎng)膜下腔較寬,在產(chǎn)道中均勻受壓時易出現(xiàn)顱縫重疊,而不是顱骨骨折[1]。當(dāng)顱骨受壓不均勻,如使用產(chǎn)鉗,胎頭吸引器或骨盆狹窄,牽引時用力不當(dāng)?shù)葧r就有可能發(fā)生顱骨骨折。

3.1.2 與手術(shù)準(zhǔn)備不充分有關(guān) 特別是急診手術(shù),為爭取搶救胎兒時間,而用力過猛,或手術(shù)切口過小,麻醉不充分,腹壁肌肉松弛不夠,影響胎兒順利娩出[2]。

3.1.3 與術(shù)者的操作技術(shù)和責(zé)任心有關(guān)[3]。

3.1.4 與胎兒自身因素有關(guān) 新生兒先天條件不佳,如早產(chǎn)、低鈣等因素均可導(dǎo)致顱骨薄弱,剖宮產(chǎn)術(shù)中稍一用力,即可能發(fā)生骨折。

3.1.5 新生兒顱骨“乒乓球”樣骨折曾被認(rèn)為是應(yīng)用產(chǎn)鉗損傷所致,實際上是由于嬰兒頭部被母體尾骨岬部擠壓所造成[4],這種骨折通常見于剖宮產(chǎn)的嬰兒,說明子宮收縮是造成骨折的原因。

3.2 骨折類型及治療

(1)新生兒顱骨只有一層薄板,尚無外板、板障、內(nèi)板之分,彈性大,可塑性強(qiáng),骨化尚不完全,因而受外力作用時,可產(chǎn)生嚴(yán)重變形,一般不引起骨折。骨折時,硬腦膜與內(nèi)板粘連較成人牢固,發(fā)生變形骨折時,不易造成血管損傷而導(dǎo)致顱內(nèi)血腫[5],腦組織損傷多不嚴(yán)重。

(2)新生兒顱骨骨折以線性骨折最常見,其次為凹陷性骨折,偶見粉碎性骨折。顱骨凹陷深度不超過0.5cm,無臨床癥狀時,可自行復(fù)位,不需處理,若骨折面積大,有腦組織損傷者,應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位,以根除壓迫,防止癲癇。

4 小結(jié)

新生兒顱骨凹陷性骨折臨床少見,本例患兒經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征,保持水電解質(zhì)平衡,切實做好基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教,及時發(fā)現(xiàn)和處理異?，F(xiàn)象,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,達(dá)到了滿意的治療和護(hù)理效果。

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