胡耿丹, 許全成, 趙煥苓

研究表明,痛風(fēng)患病率呈逐年遞增趨勢,如2005年山東沿海地區(qū)痛風(fēng)患病率為1.14%,2006年青島市南區(qū)和城陽區(qū)的痛風(fēng)患病率分別達(dá)到了6.2%、2.3%,且痛風(fēng)與高脂血癥、糖尿病、高血壓等慢性病癥密切相關(guān),痛風(fēng)對機(jī)體的危害正日益凸顯[1～4]。發(fā)達(dá)國家如日本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐顯示,面向社區(qū)開展融保健、預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)及管理于一體的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)可有效防控痛風(fēng)類慢性病[5]。然而,我國該方面研究尚處于初始階段,發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗對我國開展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)以防治痛風(fēng)類慢性病有較大借鑒意義。鑒于此,本研究從全科醫(yī)學(xué)視角出發(fā),嘗試構(gòu)建痛風(fēng)控制管理體系,旨在為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的痛風(fēng)類慢性病防治提供參考。

1 痛風(fēng)控制管理體系的內(nèi)涵和作用

痛風(fēng)控制管理體系指依據(jù)保健醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論和方法所制定的集“三級預(yù)防”、“多級管理”和“持續(xù)改善”為一體的,能有效控制痛風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)循環(huán)系統(tǒng)。

實施一級預(yù)防及管理措施以減少痛風(fēng)危險因素,從源頭上控制痛風(fēng)發(fā)生;實施二級預(yù)防及管理措施以早診斷高尿酸血癥(HUA)和痛風(fēng),并及時干預(yù)以改善病情;實施三級預(yù)防及管理措施以控制病情、減少并發(fā)證為主。

2 痛風(fēng)控制管理體系的基本要求

該體系需具備科學(xué)性、有效性、廣泛合作性、可操作性、可評價性、可拓展性等特征?？茖W(xué)性指它是基于循證醫(yī)學(xué)思想、結(jié)合多學(xué)科理論和方法及痛風(fēng)防治經(jīng)驗?zāi)毝?。有效性指它的防控管理措施能有效控制痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展。廣泛合作性指它的構(gòu)建和運(yùn)行需政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)者等多方合作,他們可共享目標(biāo)人群的信息并對其進(jìn)行管理;從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)到三甲醫(yī)院的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)密切協(xié)作,建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。可操作性指它的防控管理措施應(yīng)符合現(xiàn)階段國情和各地實情,且簡單易行?？稍u價性指它的管理評價指標(biāo)能客觀評價“三級預(yù)防”的效果?？赏卣剐灾杆哂袆討B(tài)發(fā)展性,可依據(jù)情況變化增減防控管理內(nèi)容,具有自身調(diào)整和改善的能力。

3 痛風(fēng)控制管理體系的基本框架

3.1 基本組成及流程

該體系由“三級預(yù)防”、“多級管理”和“持續(xù)改善”3部分組成,以“三級預(yù)防-多級管理-持續(xù)改善-三級預(yù)防”為基本流程。

3.2 支持系統(tǒng)

包括法律保障、政策支持、技術(shù)支持、人員配備與培訓(xùn)等,注重政府和社會各界密切參與,多層次、多渠道的資金流入。

3.3 組織結(jié)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制

國家、省、市、區(qū)(縣)均應(yīng)構(gòu)建相應(yīng)的痛風(fēng)控制管理體系。各地應(yīng)根據(jù)自身情況制定和實施適合本地的痛風(fēng)控制管理體系。政府和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)督促地方實施該體系。實施一級預(yù)防宜以家庭為單位;實施二、三級預(yù)防需各級醫(yī)院尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。還應(yīng)對“三級預(yù)防”的實施進(jìn)行“多級管理”。

3.4 評估、考核系統(tǒng)

評估與考核有助于該體系不斷完善其功能。執(zhí)行評估與考核的職能部門為政府和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)。

4 構(gòu)建痛風(fēng)控制管理體系內(nèi)容的前提

探明痛風(fēng)危險因素是構(gòu)建痛風(fēng)控制管理體系內(nèi)容的前提。筆者通過系統(tǒng)分析文獻(xiàn),結(jié)合自身的痛風(fēng)研究成果,認(rèn)為社會醫(yī)學(xué)視角下痛風(fēng)危險因素有:①生物遺傳方面:痛風(fēng)或HUA家族史,近親婚育;②行為生活方式方面:如過多攝入高嘌呤、高蛋白、高脂類食物,過飲各類酒水尤其是啤酒及長期飲水不足,運(yùn)動缺乏或不當(dāng);③環(huán)境方面:包括不良的自然環(huán)境和社會環(huán)境,前者如高原缺氧、SO2等大氣污染物、酸雨及寒、濕等物理刺激,后者如不良人際關(guān)系和家庭關(guān)系及鉛、鈹作業(yè)環(huán)境;④醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面:涉及痛風(fēng)健康教育缺失、痛風(fēng)治療的非特異性及防治痛風(fēng)相關(guān)法規(guī)和醫(yī)療保險制度的不健全[6]。臨床醫(yī)學(xué)視角下痛風(fēng)危險因素有:①亞健康方面:各種原因所致的肝腎虛、脾腎虛;②藥物方面:水楊酸鹽、利尿劑、環(huán)胞霉素等藥物的過多使用;③慢性病癥方面:患有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓等慢性病癥[7]。

5 痛風(fēng)控制管理體系的內(nèi)容

5.1 痛風(fēng)“三級預(yù)防”

5.1.1 痛風(fēng)一級預(yù)防 針對上述痛風(fēng)危險因素可采取以下措施:①提倡優(yōu)生優(yōu)育,杜絕近親婚育。②實施低嘌呤(非痛風(fēng)患者宜＜500 mg/d)、低蛋白(每千克體重0.8～1.0 g/d)、低脂(＜50 g/d)飲食,多食富含鉀、B族維生素的堿性食物;限制飲酒;多飲弱堿性水(約2 000～3 000 ml/d);適當(dāng)運(yùn)動。③防治大氣污染,減少酸雨及其危害;禁止濫捕濫殺野生動物;建立良好人際關(guān)系和孕育融洽家庭關(guān)系;減少工作環(huán)境中的鉛、鈹濃度。④開展痛風(fēng)健康教育,以提高人們對痛風(fēng)防治知識的知曉率,如在社區(qū)設(shè)立痛風(fēng)防治知識宣傳櫥窗、定期舉辦痛風(fēng)相關(guān)知識講座及義診活動;制定防治痛風(fēng)類慢性病的法規(guī)和政策;加快推進(jìn)社會醫(yī)療保險體系和醫(yī)療救助體系的建設(shè),提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。⑤通過自我保健來增益肝脾腎功能以防治亞健康,如保持心理平衡以避免過怒傷肝、過思傷脾和驚恐傷腎。⑥避免或減少使用水楊酸鹽、噻嗪類和袢類利尿劑、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸、環(huán)胞霉素等藥物[8]。⑦積極預(yù)防高脂血癥、糖尿病、高血壓等慢性病癥。

5.1.2 痛風(fēng)二級預(yù)防 開展二級預(yù)防應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早診斷是二級預(yù)防的核心,其前提是早發(fā)現(xiàn),可通過篩查、定期檢查和設(shè)立痛風(fēng)門診來實現(xiàn)。建立與實施“30歲首診測血尿酸”制度更利于提高早診斷率。對痛風(fēng)確診患者應(yīng)及早進(jìn)行治療。倡導(dǎo)系統(tǒng)正規(guī)化臨床治療:單純HUA者應(yīng)明確病因并對因治療;急性發(fā)作期患者宜以臥床休息為主,盡早給予秋水仙堿、非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等以止痛;發(fā)作間歇期患者應(yīng)行降血尿酸治療,先行3～6個月的初期治療使血尿酸降至正常水平,再堅持小劑量長期維持治療,具體處方需遵醫(yī)囑?；颊咝瓒ㄆ陔S診以評估病情,并隨病情變化而調(diào)整治療方案。還需開展如下輔助治療措施:嚴(yán)控嘌呤攝入量(急性發(fā)作期應(yīng)＜100 mg/d,穩(wěn)定期應(yīng)＜150 mg/d);杜絕飲酒;避免過勞、緊張、寒、潮等不良刺激;預(yù)防發(fā)生痛風(fēng)石、特征性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)腎病等并發(fā)證。

5.1.3 痛風(fēng)三級預(yù)防 此期痛風(fēng)治療分住院治療和社區(qū)家庭康復(fù)兩階段。前者旨在控制血尿酸,促進(jìn)康復(fù),防止病情惡化,治療和減少并發(fā)證,力爭病而不殘;后者是在病情控制后轉(zhuǎn)入社區(qū)治療,通過家庭病床或家庭護(hù)理,使患者身心及社會功能進(jìn)一步康復(fù),力爭殘而不廢。具體措施如下:遵醫(yī)囑服用促尿酸排泄藥或抑制尿酸生成藥以控制血尿酸;并發(fā)關(guān)節(jié)畸形或巨大痛風(fēng)石且破潰者可用手術(shù)治療,術(shù)后注重康復(fù)治療,如通過微波治療以促進(jìn)刀口愈合、通過康復(fù)鍛煉以改善關(guān)節(jié)活動度和增強(qiáng)肌力;并發(fā)泌尿系結(jié)石者可選擇激光碎石治療;并發(fā)腎功能衰竭者可用透析療法;并發(fā)慢性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)活動障礙者,可采用功能性電刺激療法、間動電療法、脈沖調(diào)制中頻電療法、超短波療法、關(guān)節(jié)活動技術(shù)和肌力訓(xùn)練技術(shù)等康復(fù)療法;合并肥胖或高脂血癥者應(yīng)減肥或降脂治療;合并糖尿病者應(yīng)控制血糖;合并高血壓者應(yīng)控制血壓。

5.2 痛風(fēng)“多級管理”

5.2.1 家庭和個人管理 為提高一級預(yù)防的效果,加強(qiáng)家庭和個人管理是必須的。措施如下:家庭成員應(yīng)經(jīng)常學(xué)習(xí)、交流和更新痛風(fēng)防治相關(guān)知識,并相互監(jiān)督和敦促,以提高其預(yù)防依從性和增強(qiáng)個人健康責(zé)任感;觀察患者對痛風(fēng)危險因素的暴露情況;敦促患者定期隨診;監(jiān)護(hù)患者的治療和自我保健情況。

5.2.2 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理 為協(xié)助做好二、三級預(yù)防,衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)須做好相應(yīng)管理工作。措施如下:建立痛風(fēng)患者的健康檔案并進(jìn)行動態(tài)管理;開展患者隨訪管理活動;定期進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn),使其掌握最新痛風(fēng)防治方法;定期統(tǒng)計某一時期門診病人的痛風(fēng)患病率、復(fù)發(fā)率;評價某項防治措施的優(yōu)劣。

5.2.3 政府和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)管理 政府、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)應(yīng)對“三級預(yù)防”的實施及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)、長期、客觀、規(guī)范的動態(tài)監(jiān)管。其管理手段包括檢測、評估和考核。檢測內(nèi)容如下:①支持人們培育健康生活方式的政策、媒體導(dǎo)向和其他社會支持因素的變化;②大眾對痛風(fēng)危險因素認(rèn)知的改變;③人群痛風(fēng)患病率、復(fù)發(fā)率的變化。評估分過程評估和效果評估2類。過程評估內(nèi)容包括:①患者建檔及動態(tài)管理情況;②患者隨訪管理開展情況;③雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況;④定期檢查的開展情況;⑤30歲首診測血尿酸的開展情況;⑥患者對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。效果評估內(nèi)容包括:①痛風(fēng)相關(guān)知識知曉率;②痛風(fēng)危險因素改變率;③病情控制情況;④藥物規(guī)范治療及其他輔助治療情況?？己藘?nèi)容有:①患者建檔率及建檔合格率;②患者隨訪率;③醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及合格率;④人群痛風(fēng)相關(guān)知識知曉率;⑤患者生活方式改變率;⑥痛風(fēng)復(fù)發(fā)控制率;⑦各醫(yī)療部門痛風(fēng)防治制度的制定和實施情況;⑧各種痛風(fēng)防治活動的記錄和歸檔情況。

5.3 持續(xù)改善痛風(fēng)控制管理體系

對“多級管理”結(jié)果進(jìn)行及時反饋,并敦促被反饋單位或個人及時總結(jié)經(jīng)驗、調(diào)整計劃、改進(jìn)工作、規(guī)范行為,以便進(jìn)一步完善“三級預(yù)防”措施,使痛風(fēng)控制管理體系能夠系統(tǒng)運(yùn)營,不斷改進(jìn)。此外,“多級管理”中的評價指標(biāo)也應(yīng)隨痛風(fēng)危險因素、預(yù)防措施等的動態(tài)變化而相應(yīng)調(diào)整以提高其管理效能,使整個體系能得以不斷完善并處于良性發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

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