常建英 孫安東 于紅磊

(61623部隊醫(yī)院血液凈化中心 北京 100039)

血液透析是慢性腎衰竭(CRF)尿毒癥患者維持生命的一種替代療法,動靜脈內(nèi)瘺(AVF)透析患者的長期血管通路,也是血液透析患者的重要生命線。但是,動靜脈內(nèi)瘺血栓的形成是透析患者最常見的并發(fā)癥。我院自2004年至2010年采用雙針溶栓處理AVF血栓形成21例次,取得了比較好的溶栓效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年6月至今,21例次自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者進行雙針溶栓,其中2例先后2次自體內(nèi)瘺血栓形成。男性12例,女性7例,年齡22～67歲。均為慢性腎功衰竭進行規(guī)律性透析患者,動靜內(nèi)瘺使用時間3～72個月。患者發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血栓形成阻塞,在2～12h內(nèi)就診。血栓形成時間在3～12h。判斷血栓形成阻塞內(nèi)瘺:吻合動靜脈瘺不能觸覺到震顫,聽診無血管雜音,或血管B超無血流信號。

1.2 方法

準備2支20mL注射器,內(nèi)裝20萬單位的尿激酶和相應(yīng)量的生理鹽水至15mL。其中1支連接透析穿刺針,并排出空氣備用。用手觸摸內(nèi)瘺找出血栓形成的位置。在血栓靜脈端用粗的透析穿刺針朝血栓方向進針,血栓的動脈端用普通注射針頭的15mL注射器朝血栓方向進針。2支注射器分別緩慢泵推1～2mL。然后用止血帶扎住靜脈的近心端。減少藥物回流。以增加尿激酶與血栓的作用時間。用手指輕輕按摩血栓兩端頭部,有利于尿激酶浸入栓體。5～10min松1次止血帶2min。然后再次動靜脈緩慢泵推尿激酶1～2mL。反復(fù)重復(fù)上述過程,直至摸到血管震顫及聽到內(nèi)瘺血管雜音。然后用5000IU肝素鈉加入100mL生理鹽水靜滴,每分鐘40滴。

1.3 療效標準

有效:AVF手指觸摸振感增強。聽診血管雜音增強。能正常透析血流量>200mL/min以上。無效:內(nèi)瘺血管雜音不能聽到或減弱,無法達到正常的血流量,不能完成正常透析。

2 結(jié)果

經(jīng)上述溶栓處理后,20例次均能觸及到自體內(nèi)瘺的血流震顫并且聽診到吹風(fēng)樣血管雜音,日后并能完成正常的血液透析,透析血流量220～260mL/min。其中2例半年后再次內(nèi)瘺血栓形成,用同樣的方法溶栓成功。1例未能溶栓成功。溶栓有效率95%。溶栓后無一例胸悶,胸痛,呼吸困難等肺栓塞及其它部位的栓塞癥狀發(fā)生。溶栓后未見出血現(xiàn)象。

3 討論

血栓形成的是由血管內(nèi)皮細胞的損傷、血流狀態(tài)的改變以及血液凝固性增高3個基本條件決定的［1］。維持性血液透析患者由于自身血管條件、血管內(nèi)膜增生、吻合口物理性狹窄和疤痕形成、高凝狀態(tài)、反復(fù)動靜內(nèi)瘺的穿刺、血管內(nèi)膜的損傷、針孔的不當(dāng)壓迫、夜間睡眠穿刺肢長時間受壓、血液動力學(xué)的改變、透析低血壓等,很容易在動靜脈瘺處血栓形成。因此動靜內(nèi)瘺血栓成為慢性腎功衰竭患者維持性血液透析常見并發(fā)癥。自體AV內(nèi)瘺血栓的治療困難,無論經(jīng)皮治療或外科手術(shù)效果都不好。關(guān)于成功治療自體AV內(nèi)瘺血栓的報道極少［2]。其溶栓不能成功的主要原因是發(fā)現(xiàn)血栓形成的太久,錯過最佳溶栓時機以及溶栓方法不合適等造成的。

與傳統(tǒng)的單針靜脈溶栓相比,雙針溶栓法有較好的優(yōu)點,溶栓速度快及成功率高;有效防止脫落團塊血栓及微小血栓的進入血液循環(huán)系統(tǒng)而形成相關(guān)部位的栓塞。單針靜脈溶栓或經(jīng)皮局部靜脈溶栓由于溶栓藥物靜脈回流,藥物不能在血栓處形成較高的有效濃度。相反用雙針溶栓法能夠保持血栓處的有效高濃度,并且動靜脈兩端同時進行溶栓,因此加快了血栓的溶解速度?？s短了溶栓時間,減少栓體的變性。分析我院1例患者不能溶栓成功的主要原因,是夜間睡眠期間血栓形成,未能及時發(fā)現(xiàn),血栓形成太久,錯過了溶栓的最好時機。

體會和注意事項:(1)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早溶栓,這是溶栓成功的關(guān)鍵之一。因為隨時間的延長會增加溶栓成功的難度。在AV吻合口處用聽診器聽不到血流雜音時就可以判斷血栓形成并阻塞AV,表淺的AVF可以用手指摸到較硬的血栓體,V端摸不到血管波動。如果不方便及時用多普勒B超檢查血栓形成,那么通過上述方式基本可以判斷并及早給予溶栓,以免耽誤最佳溶栓時機。(2)A端推注尿激酶一定要緩慢,量要相對要少,以不引起局部血管疼痛為度。(3)進針位置:摸到血栓位置處,以針尖觸到栓體為度。這樣有利于尿激酶與栓體直接作用而產(chǎn)生較好溶栓效果。(4)防止血栓脫落和微小血栓進入血循環(huán)。注射尿激酶后用止血帶扎住V端,保持合適的結(jié)扎時間,保持溶栓藥物高濃度,充分溶解脫落血栓。(5)防止A端的針孔出血。由于A端壓力相對較大,注射藥物后用止血帶結(jié)扎,以減小A端針孔處的壓力。(6)全身肝素化,靜脈滴注5000IU。防止血栓再次形成,同時起到溶解脫落的微小血栓作用。

[1]楊光華.病理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:43.

[2]王海燕,王梅.譯.美國NKF-K/DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:488～489.