鄒健 周維镕

（江蘇省南通瑞慈醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 江蘇南通 226010）

腺樣體肥大(adenoid vegetation)為腺樣體的病理性增生肥大,常起于咽部感染和反復(fù)炎癥刺激,兒童期急性傳染病、營養(yǎng)不良和體質(zhì)因素等亦可誘發(fā)。本病雖為兒童疾病,但對身體的正常發(fā)育與健康卻有較深遠(yuǎn)的影響[1]。鼻內(nèi)鏡結(jié)合動力系統(tǒng)切除腺樣體是一種新開展的手術(shù)技術(shù),在具有清晰視野的前提下能徹底、準(zhǔn)確的切除肥大的腺樣體。既往的腺樣體刮除術(shù)通常因不能暴露手術(shù)部位而出現(xiàn)留下殘體甚至損傷兩側(cè)咽鼓管而引起并發(fā)癥。我科自2008年1月開始采用鼻內(nèi)鏡結(jié)合動力系統(tǒng)切除腺樣體,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月至2010年5月,收治腺樣體肥大并行腺樣體切除術(shù)134例。男76例,女58例,年齡3～9歲。病程2～14個月,平均4個月。腺樣體肥大伴扁桃體炎癥、肥大者75例,伴鼻、鼻竇炎者67例,伴分泌性中耳炎者22例?；純号R床表現(xiàn)均以夜眠打鼾、鼻塞、張口呼吸為主,伴中耳積液者聽力下降并聲阻抗測試為B型鼓室圖。全部病例行鼻咽部X線側(cè)位片檢查,均顯示腺樣體肥大阻塞鼻咽部,鼻咽腔氣道明顯狹窄（圖1）。

1.2 手術(shù)設(shè)備

Storz70°硬管鼻內(nèi)鏡,Stryker影像系統(tǒng),Medtronic XPS 3000耳鼻咽喉動力系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉全部采用全麻,靜脈麻醉,經(jīng)口氣管插管。

1.3.2 手術(shù)步驟 置入自動開口器暴露口咽部,合并扁桃體肥大或伴有慢性扁桃體炎癥,先行一側(cè)或雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。用2根10號導(dǎo)尿管分別從兩側(cè)鼻腔進入并由口腔牽出拉起軟腭。將70°硬管鼻內(nèi)鏡置入口腔,一手持鏡,鏡面朝向鼻咽,使鼻咽結(jié)構(gòu)清楚顯示于屏幕（圖2）,一手持Medtronic XPS 3000耳鼻咽喉動力系統(tǒng)彎形旋轉(zhuǎn)切割頭,在熒屏清晰并放大的影像下吸收肥大的腺樣體,自腺樣體兩側(cè)邊緣開始切割,逐漸向正中推進,應(yīng)注意切凈后鼻孔處腺樣體,以使后鼻孔通暢,保持切割器刀口朝向腺樣體。切割完成后用濕紗布壓迫止血,如見活動性出血,給予雙極電凝止血,其方法與孫彥等相同[2]。有分泌性中耳炎者均在內(nèi)鏡明示下行鼓膜切開置通氣管（另文報告）。

2 結(jié)果

圖1

圖2

圖3

出院后病人隨訪1～6個月。術(shù)打鼾癥狀基本消失,伴有的耳部和鼻部癥狀均逐步減輕、消失,所有病例未出現(xiàn)出血、鼻腔粘連、腺樣體術(shù)后增生、咽鼓管圓枕損傷和軟腭損傷等并發(fā)癥。

3 討論

腺樣體切除術(shù)是目前治療兒童腺樣體肥大的重要措施,既往的手術(shù)方法是用腺樣體刮匙刮除腺樣體,因手術(shù)僅憑感覺及經(jīng)驗進行盲刮,故常出現(xiàn)腺體切除不徹底而導(dǎo)致殘留,尤對阻塞后鼻孔處的腺樣體因刮匙不能到達(dá)而更易殘留,導(dǎo)致術(shù)后鼻后孔處阻塞不能解除。盲刮對腺樣體切除的深度也不好控制,刮除過深則易導(dǎo)致出血,甚至可損傷咽鼓管圓枕等正常組織,導(dǎo)致術(shù)后咽鼓管咽口狹窄,使分泌性中耳炎遷延不愈。李樹華等[3]在79例常規(guī)經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)后立即行鼻內(nèi)鏡檢查,發(fā)現(xiàn)殘留率高達(dá)100%。殘留的腺樣體主要位于鼻咽上、前部,這些部位正是刮匙的盲區(qū)。本組病例采用鼻內(nèi)鏡下電視屏幕直視下動力系統(tǒng)經(jīng)口行腺樣體切除術(shù),全部病例均切除徹底,無殘留（圖3）,各種相應(yīng)癥狀消失或明顯減輕。Medtronic XPS 3000動力系統(tǒng),是目前耳鼻喉科內(nèi)窺鏡手術(shù)的新型手術(shù)器械,術(shù)中可根據(jù)手術(shù)要求而調(diào)整刀口方向。鼻竇內(nèi)窺鏡下動力系統(tǒng)行腺樣體切除術(shù)能清晰顯示手術(shù)部位,及時吸除積血,保持術(shù)野清晰,可準(zhǔn)確而徹底的切除肥大腺樣體,并可保護咽隱窩、咽鼓管圓枕等正常組織結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比較,具有以下優(yōu)點：(1)術(shù)野暴露好,操作準(zhǔn)確,術(shù)中可將易殘留部位組織徹底切除；(2)準(zhǔn)確暴露并辨認(rèn)周圍正常組織,避免損傷咽鼓管咽口、圓枕等結(jié)構(gòu)；(3)由于吸切割器的切割頭為帶齒的高速吸引裝置,可減少因傳統(tǒng)刮除術(shù)因撕扯而損傷過多的黏膜組織,故可最大程度保護黏膜,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快；(4)可在直視下經(jīng)口壓迫止血或電凝止血,止血徹底,避免術(shù)后大出血的危險。本手術(shù)要點如下：內(nèi)窺鏡要調(diào)整好視野,充分暴露病變范圍,手術(shù)時需要仔細(xì)辨認(rèn)腺樣體與周圍正常組織結(jié)構(gòu),盡量避免損傷咽隱窩、咽鼓管圓枕等結(jié)構(gòu)?？傊?鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù),是目前較理想的解決兒童腺樣體肥大的手術(shù)方式,值得推廣。

[1]王天澤,樊忠.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:446.

[2]孫彥,李娜,楊松凱.耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技巧[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2004:182～186.

[3]李樹華,石洪金,董衛(wèi)東,等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(2)：312.