李永靈

（廣東省五華縣人民醫(yī)院骨科 廣東五華 514400）

2009年3 月至2010年4月收治股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折46例,應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板內(nèi)固定治療并一期植骨,取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男40例,女6例;年齡20～66歲,平均32歲。左側(cè)26例,右側(cè)20例。交通事故35例,重物壓砸傷3例,高處墜落8例。骨折按AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分型,A3型13例,C2型10例,C3型23例。除5例為開放性骨折外,余均為閉合性骨折。合并脛骨骨折11例,骨盆骨折2例,髕骨骨折4例。

1.2 治療方法

外側(cè)入路顯露股骨髁部及髁上各骨折片,先整復(fù)關(guān)節(jié)面以達(dá)到解剖復(fù)位,以多枚克氏針臨時(shí)固定,留出置放鋼板的位置。不影響放置鋼板的情況下可先直接用加壓螺釘固定大骨塊,不必取出,初步使髁間粉碎骨折變成髁上骨折,再逐步復(fù)位股骨髁上各骨折塊。充分利用大骨折塊做解剖標(biāo)志,盡量恢復(fù)骨皮質(zhì)連續(xù)以保持股骨體長度,將髁部與骨干復(fù)位,于外側(cè)安置股骨髁支撐鋼板。在髁部鉆孔測深后擰入適宜長度的骨松質(zhì)加壓螺釘,在骨干部位擰入皮質(zhì)螺釘。在骨缺損處留出1～2枚螺孔,從髂骨取骨植骨,待植骨后再將螺釘擰入植骨塊上。仔細(xì)修復(fù)髕上滑囊等軟組織,常規(guī)放置閉式負(fù)壓引流,48h后拔除。術(shù)后1d即行患肢股四頭肌等長鍛煉及踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),3d后行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉,常規(guī)術(shù)前1d及術(shù)后7d應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

本組無切口感染,隨訪6～18個(gè)月,平均11個(gè)月。全部獲骨性愈合,有1例由于鋼板長度不夠而固定松動(dòng),骨折畸形愈合。膝關(guān)節(jié)功能按Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］,優(yōu)19例,良21例,可4例,差2例,優(yōu)良率達(dá)86.9%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端的解剖是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)移行部,其髓腔逐漸增寬,骨皮質(zhì)漸薄,以骨松質(zhì)為主,滋養(yǎng)孔多,血供豐富骨折生長快,骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮質(zhì)、松質(zhì)骨移行區(qū)易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折,骨片大小不等。由于松質(zhì)骨壓縮及開放骨折骨丟失而造成嚴(yán)重骨質(zhì)缺損,需手術(shù)大量植骨。部分且由于嚴(yán)重粉碎,骨折線累及關(guān)節(jié)面,造成關(guān)節(jié)面的不平整,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)股骨長度與力線、保持關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉。對(duì)于遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折,

非手術(shù)治療難以達(dá)到理想的復(fù)位與固定效果,同時(shí)也難以行早期功能鍛煉,造成伸膝裝置黏連,致使膝關(guān)節(jié)功能障礙。

3.1 手術(shù)的主要目的及原則

手術(shù)的主要目的是清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片,行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面及正常的關(guān)節(jié)解剖關(guān)系,盡可能恢復(fù)下肢長度。而對(duì)于C3型及A3型骨折,髁上碎骨片較多者,保證股骨遠(yuǎn)端基本形態(tài)及力線即可,不應(yīng)以破壞碎骨片的血供為代價(jià)而強(qiáng)求解剖復(fù)位。

3.2 選擇可靠的內(nèi)固定

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折,使用95°切割鋼板在擊入刃板時(shí)易造成兩髁分離,特別是C2、C3型骨折,甚至使骨折更加粉碎。且角鋼板易置于內(nèi)翻或外翻位,從而導(dǎo)致膝內(nèi)外翻畸形。且95°切割鋼板在置入前尚需去除一定量的骨質(zhì),可能不利于骨折重建［2］。Merchan等經(jīng)過5年的隨訪指出,95°切割角鋼板內(nèi)固定術(shù)后優(yōu)良率僅為52.3%,并發(fā)癥高達(dá)37.5%。

DCS系統(tǒng)的髁螺釘為粗直徑的松質(zhì)骨加壓螺釘,植入髁間能產(chǎn)生強(qiáng)大的加壓作用,可使股骨髁間骨折塊加壓。植入髁間能產(chǎn)生強(qiáng)大的加壓作用,但只適合于C1、C2型骨折。王治等［3］指出應(yīng)用DCS治療髁部嚴(yán)重粉碎性骨折,不僅難以達(dá)到加壓作用,同時(shí)由于髁螺釘擴(kuò)孔時(shí),大量松質(zhì)骨被去除,使原本粉碎的髁間更加空虛,易造成遠(yuǎn)期髁螺釘松動(dòng)。

而股骨髁支撐鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)的良好性能,且與股骨下端的解剖結(jié)構(gòu)相吻合,在固定時(shí)與骨折部貼合緊密［4］。術(shù)中無需預(yù)彎塑形,且鋼板遠(yuǎn)端有多個(gè)螺孔的植入松質(zhì)骨螺釘設(shè)計(jì),可使用多枚松質(zhì)骨螺釘多方向加壓固定骨塊,達(dá)到牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定目的。同時(shí)手術(shù)操作簡便,尤其適合于髁部粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者,有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。但必須注意選擇鋼板時(shí)長度應(yīng)足夠,應(yīng)在近端骨折線以上有4～5個(gè)螺釘固定,以防術(shù)后鋼板折彎、折斷。股骨髁支撐鋼板可在股骨髁矢狀面多個(gè)層次螺釘固定,充分應(yīng)用髁的有效固定空間,易達(dá)到牢固固定。

3.3 植骨的選擇

股骨髁部為松質(zhì)骨,骨折時(shí)常致塌陷壓縮。對(duì)開放骨折往往有骨丟失,對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折則骨片大小不等,均不利于骨片完全填回原處等,從而造成骨缺損,尤其骨折端復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨缺損后可遺留空隙,術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定斷裂和骨折不愈合等并發(fā)癥。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率,需行植骨填充。自體髂骨植入具有骨誘導(dǎo)和傳導(dǎo)作用,可促進(jìn)骨折愈合,手術(shù)操作簡便,同時(shí)也減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 仔細(xì)修復(fù)髕上滑囊

由于股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折大多數(shù)有髕上滑囊的破裂,加上手術(shù)切開分離顯露更使髕上滑囊損傷嚴(yán)重,如手術(shù)時(shí)不加以注意,也不進(jìn)行仔細(xì)的修補(bǔ),術(shù)后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)黏連,關(guān)節(jié)僵硬,膝關(guān)節(jié)功能不可恢復(fù)。本組膝關(guān)節(jié)功能可、差的6例患者與髕上滑囊不能修復(fù),有很大的關(guān)系。

3.5 早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉

良好的骨折復(fù)位和牢靠的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的基礎(chǔ),早期可采用CPM機(jī)鍛煉,促進(jìn)靜脈血液回流,減輕疼痛,增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)和代謝活動(dòng),促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),使膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善恢復(fù)。

3.6 術(shù)中注意事項(xiàng)

(1)股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板固定前先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定,注意克氏針或螺釘不應(yīng)妨礙股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板的放置;(2)螺釘?shù)奈恢靡獪?zhǔn)確,否則股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板與骨面接觸不緊密,影響固定強(qiáng)度;(3)對(duì)骨折處因骨折塊的丟失或松質(zhì)骨的壓縮造成的骨缺損必須植骨,特別是內(nèi)側(cè);(4)對(duì)開放性出血多及軟組織損傷較重者,應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。

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