杜燕 夏守波

(湖北省孝感市大悟縣人民醫(yī)院 湖北孝感 432800)

在臨床工診療過程,高血壓病合理用藥已倍受關(guān)注,本文結(jié)合藥理知識對臨床用藥作出指導(dǎo),根據(jù)患者合并的危險因素將血壓控制于理想范圍,使其危險性降低到最低,減少心腦血管事件的發(fā)生。

1 高血壓的個體化治療

在高血壓的治療中要注重個體化治療原則,患者合并的心血管危險因素不同,存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異,治療藥物自然有別,因此提倡個體化治療原則。

2 老年高血壓患者

syst-eur、syst-china臨床試驗(yàn)證明降壓治療可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長效鈣拮抗劑尼群地平。syst-eur試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。stop-2研究比較了b-受體阻滯劑、利尿劑、acei和長效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70～84歲高血壓患者的療效,經(jīng)4～6年隨訪,沒有發(fā)現(xiàn)它們之間在減少心血管死亡率和主要終點(diǎn)事件有何差異。nordil試驗(yàn)證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一樣,能夠減少50～74歲的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有爭論,但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。

3 左室肥厚(lvh)

lvh是心臟對慢性壓力或容量負(fù)荷增加的代償性反應(yīng)。目前減輕lvmi的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選acei或agii受體拮抗劑。life試驗(yàn)證實(shí)了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者,氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)(定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡)。

4 心力衰竭

治療措施宜合并使用利尿劑及acei或arb。利尿劑有效的改善臨床癥狀,劑量充足的acei和b-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明能降低心衰的死亡率。

5 冠心病

降壓對冠心病病人肯定有好處,但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經(jīng)張力增高激活ras。此類病人首選b受體阻滯劑與acei。心梗后應(yīng)當(dāng)用無內(nèi)在擬交感作用的b受體阻滯劑,可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。

6 腦血管病

高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中,除非血壓很高,如>180/105mmHg,應(yīng)暫停用降壓藥,否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時頭24h要監(jiān)測血壓,只有在sbp>180mmHg,dbp>105mmHg時,才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高,應(yīng)先降顱內(nèi)壓,若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。

7 腎臟病變

已知acei、arb與ccb都有腎臟保護(hù)作用。著名aipri和prime試驗(yàn)結(jié)果表明貝那普利(benazapril)與伊貝沙坦長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白,延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下;若蛋白尿>1g/d,目標(biāo)血壓為125/75mmHg。

8 糖尿病

對于高血壓合并糖尿病的患者,治療重點(diǎn)是將血壓 嚴(yán)格控制在靶血壓以下,hot研究表明,將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可明顯減少心血管事件的危險性。ukpds試驗(yàn)的證據(jù)表明嚴(yán)格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件的危險性顯著降低。美國腎臟基金會高血壓和糖尿病執(zhí)行委員會工作組回顧了近年來完成的一系列相關(guān)的大規(guī)模隨機(jī)化臨床試驗(yàn),就高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識:血壓控制的目標(biāo)值在130/80mmHg或以下,這樣更有效阻止腎病進(jìn)展和降低心血管病發(fā)生的危險。insight研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并2型糖尿病的患者若要達(dá)到靶血壓幾乎100%需要聯(lián)合治療。薈萃分析提示積極控制高血壓合并糖尿病的血壓平均需要3.2個降壓藥物。acei、arb、a受體阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻適用于高血壓合并糖尿病的病人;糖尿病病人用小劑量雙氫克尿噻加b受體阻滯劑治療對減少chd病死率和總的心血管事件肯定有效。ukpds研究表明阿替洛爾和卡托普利對伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。hot研究結(jié)果和allhat試驗(yàn)中期結(jié)果,均證實(shí)長效ccb在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展,延長壽命。acei,arb、a-受體阻滯劑和利尿劑可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后10年生存率由30%增至80%。近來完成的renal、life臨床試驗(yàn)突出了arb在高血壓特殊人群如糖尿病的獨(dú)特作用,它可使此類人群獲得更大的治療益處。一般要將血壓降至最低水平,維持主要臟器的灌注壓即可,這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。