王紅業(yè)

鄭州市第十人民醫(yī)院護(hù)理部 鄭州 450052

我院1998年以來(lái)已成功開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LG)1769例,經(jīng)過(guò)積極的治療、護(hù)理,取得良好效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男893例,女876例,年齡 23～85歲;平均住院時(shí)間5 d;膽囊結(jié)石1325例,膽囊息肉401例,非結(jié)石性膽囊炎43例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者對(duì)手術(shù)普遍存在恐懼、緊張等心理,害怕術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外情況和非預(yù)期效果,醫(yī)護(hù)人員予以心理疏導(dǎo),細(xì)致講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、先進(jìn)性與安全性、手術(shù)醫(yī)生的治療水平及成功的病例,并請(qǐng)接受過(guò)同類手術(shù)的病人與之交流,使其了解術(shù)后恢復(fù)情況。消除患者及家屬的顧慮,使其積極配合手術(shù)治療。

2.2 皮膚護(hù)理 皮膚護(hù)理是防止切口感染的重要環(huán)節(jié),同一般上腹部手術(shù)皮膚的護(hù)理大致相同,LC手術(shù)選擇臍部為氣腹針穿刺點(diǎn)。此處是術(shù)后切口疝的好發(fā)部位,但同時(shí)也是人體衛(wèi)生的死角。因此,既要徹底清除臍部?jī)?nèi)污垢,又要保證臍內(nèi)皮膚完整。具體方法是:洗凈恥骨聯(lián)合以上、劍突以下、兩側(cè)腋中線以內(nèi)皮膚,取肥皂棉球一個(gè)浸濕臍孔,用松節(jié)油棉簽清除臍孔內(nèi)污垢,再用0.5%碘伏棉簽擦洗干凈,手法要輕柔,防止擦破皮膚。胸腹毛重者備皮前先在臍孔里放置一肥皂棉球,備皮完畢,取出肥皂棉球,用松節(jié)油棉簽清除臍孔內(nèi)污垢,再用0.5%碘伏棉簽擦洗干凈。防止術(shù)中因臍部穿刺污染腹腔,引起腹膜炎等并發(fā)癥。

2.3 一般護(hù)理 完善各項(xiàng)檢查,處理好非手術(shù)并發(fā)癥,尤其老年病人,大多伴有其他疾患;因此術(shù)前務(wù)必做全面系統(tǒng)的檢查,特別是對(duì)心、肺、肝腎等重要臟器功能要做詳細(xì)了解。男性患者入院后勸其戒煙、戒酒。術(shù)前2 d做好宣教工作,禁食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物;病人沐浴、更衣,術(shù)前1d晚進(jìn)清淡飲食,術(shù)前12 h禁食,4 h禁飲;取下義齒,進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱,建立通暢的靜脈通道等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 全麻后護(hù)理 病人回病室后,病房護(hù)士與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接工作,了解病人術(shù)中情況。按全麻護(hù)理常規(guī)保持呼吸道通暢:(1)給患者去枕平臥,頭偏向一側(cè)嚴(yán)防舌根后墜;(2)放置牙墊防止患者咬傷,待麻醉完全清醒后取出;(3)吸氧,氧流量可調(diào)到4～5 L/min,提高氧分壓,促進(jìn)二氧化碳排出,預(yù)防高碳酸血癥的發(fā)生。密切觀察生命體征及氧飽和度的變化,1次/15min,連續(xù)4次,之后改為1次/30min,連續(xù)4次,詳細(xì)記錄至完全清醒。6h后,待病情平穩(wěn)后取半臥位。本組1769例病人中1759例術(shù)后12 h可離床活動(dòng),自行下床排尿1748例,術(shù)后導(dǎo)尿21例(其中術(shù)后膽瘺3例,癌癥轉(zhuǎn)移3例,術(shù)后出血 1例,術(shù)后休克 2例,腸梗阻1例,11例術(shù)后尿潴留)。

3.2 疼痛觀察處理 LC術(shù)后一般疼痛較輕,主要與腹腔急性擴(kuò)張致小血管撕裂,神經(jīng)牽拉和疼痛介質(zhì)釋放有關(guān),主要為腹部不適感,多見(jiàn)于上腹、下腹及肩背部,以上腹部多見(jiàn)。24 h后明顯減輕,臨床一般不需特殊處理。疼痛明顯者可予以一般鎮(zhèn)痛處理。

3.3 飲食護(hù)理 因LC手術(shù)創(chuàng)傷小,應(yīng)鼓勵(lì)患者早進(jìn)食、早活動(dòng)。麻醉清醒后可試飲少量開(kāi)水,術(shù)后6 h可進(jìn)流食,以清淡易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的飲食為宜,但不要進(jìn)易產(chǎn)氣流質(zhì)如甜牛奶、豆?jié){等,以保證充足的營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。如有惡心、嘔吐等不適可延緩進(jìn)食。術(shù)后血壓、脈搏平穩(wěn)的患者可取自由體位,進(jìn)行床上活動(dòng),術(shù)后1 d即可下床活動(dòng),以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及功能恢復(fù)。

3.4 切口護(hù)理 LC術(shù)有4個(gè)切口,術(shù)后常規(guī)換藥,主要觀察傷口有無(wú)滲血、滲液及紅腫現(xiàn)象,觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹,全身皮膚黏膜及鞏膜有無(wú)黃染。如有少許滲血可給予沙袋壓迫,如滲血、滲液較多在給予沙袋壓迫的同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。LC術(shù)后一般不需放置引流管,如術(shù)中滲出多或估計(jì)術(shù)后可能有出血、膽瘺、感染或老年患者膽囊炎反復(fù)發(fā)作,膽囊周圍粘連較嚴(yán)重,加之凝血功能減退,需放置引流管,應(yīng)注意保持無(wú)菌并妥善固定,保持引流管通暢,避免扭曲、滑脫,觀察引流液的色、質(zhì)、量,并詳細(xì)記錄。

3.5 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)膽瘺確保引流管通暢,嚴(yán)密觀察引流液的色澤、量,有無(wú)膽汁樣滲出,有無(wú)腹膜刺激癥狀和體征,若發(fā)現(xiàn)立即通報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。(2)術(shù)后48 h內(nèi)易發(fā)生出血,要嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛及移動(dòng)性濁音,觀察有無(wú)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀;腹部創(chuàng)口敷料滲血、滲液情況。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,1次/15min,連續(xù)4次,之后改為1次/30min,連續(xù)4次,并做好記錄。不能因切口小而忽視對(duì)腹腔切口的觀察,本組病例中1例發(fā)生術(shù)后出血,給予0.5kg鹽袋壓迫12 h。(3)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人易發(fā)生皮下氣腫,一般不需要處理,4 d左右即可自行吸收。多發(fā)生于胸腹部、陰囊等,中、重度時(shí)可伴有胸腹脹痛,呼吸增快、淺促等,此時(shí)可給予持續(xù)低流量輸氧、半臥位可緩解。高碳酸血癥誘因也是CO2彌散入血而發(fā)生的,因此,術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)低流量輸氧是必不可少的。(4)肩背部酸痛不適疼痛,是由于腹腔內(nèi)殘留二氧化碳刺激膈神經(jīng)引起,一般不需特別處理,囑病人多翻身可自行緩解,向病人解釋清楚,以免引起不必要的恐慌。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、易消化飲食為宜。避免進(jìn)油膩刺激性食物,保持局部皮膚清潔,防止切口感染,1個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重,定期返院復(fù)查,如有腹部疼痛、腹瀉、黃疸等異常情況應(yīng)及時(shí)就診。