呂明雷，趙 磊，千東升

（河南省焦作衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院外一科，河南焦作 454000）

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)于20世紀(jì)70年代晚期開始開展，用以治療單純性髕股關(guān)節(jié)炎，以緩解膝前痛，避免或推遲患者因髕股關(guān)節(jié)炎惡化進(jìn)展為全膝骨關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，早期假體的失敗率相對較高，后來設(shè)計(jì)的假體改善了力線關(guān)系，降低了松動率，減少了髕骨軌道異常的發(fā)生。國外大多數(shù)學(xué)者報(bào)道髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)良率為80%，國內(nèi)這方面的報(bào)道較少。有學(xué)者自行設(shè)計(jì)了Y-L-Q型假體并應(yīng)用于臨床，取得了一定療效。對大于60歲的髕股關(guān)節(jié)炎患者施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)報(bào)道較多，取得相對滿意的結(jié)果。按年齡來劃分究竟是選擇PFA還是TKA，目前尚無定論。我院1994年5月～2005年3月采用人工髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎40例，取得滿意效果?，F(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，其中，男12例，女28例；年齡 47～67歲，平均54.5歲。慢性前膝痛病史2～20年。全部病例均有膝部疼痛，以髕骨后疼痛為主，一般在活動后加劇，行走、上下樓（坡）和下蹲困難，偶有膝關(guān)節(jié)腫脹（39例）、打軟腿（11例）。查體示：關(guān)節(jié)活動不同受限，股四頭肌輕度萎縮，尤其是股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，髕股研磨試驗(yàn)（+）。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位像示：所有病例髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，髕骨邊緣有骨贅形成，15例輕度髕股骨半脫位，軟骨面缺損，軟骨下骨硬化，適合角和髕骨外側(cè)角異常。

1.2 手術(shù)方法

行膝正中切口，顯露髕股關(guān)節(jié)面，手術(shù)時(shí)用電鋸切除病變處的髕骨關(guān)節(jié)軟骨面，遺留下髕骨的厚度為1.0～1.2 cm。放置截骨定位器先行股骨前髁截骨，再于截骨面上用定位器指導(dǎo)打2個(gè)小孔，使能容納股骨髁假體的蒂。然后行髕骨關(guān)節(jié)面截骨，然后用骨水泥將髕骨假體和金屬股骨髁假體分別黏合在位，黏合人工髕股關(guān)節(jié)及關(guān)閉傷口，若術(shù)前顯示髕骨半脫位較明顯，松解髕外側(cè)支持帶后，重疊縫合髕內(nèi)側(cè)支持帶調(diào)整髕股軸線（Q角）。

1.3 術(shù)后處理

第1天行伸膝功能訓(xùn)練，達(dá)到或接近伸直位后，轉(zhuǎn)為股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后第2天開始CPM機(jī)功能訓(xùn)練，每天2次，每次0.5～1.0 h。其間可坐在床邊，雙腿自然下垂，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉。逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸范圍。一般情況下在2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°。

2 結(jié)果

本組患者隨訪5個(gè)月～15年，平均6.5年。隨訪期間無假體松動、斷裂，無髕骨骨折，28例患者疼痛基本消失，正常上下樓梯。5例上下樓梯時(shí)有輕微疼痛，功能略受限；4例患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，但下蹲仍困難；3例疼痛沒有明顯改善（術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛股關(guān)節(jié)明顯骨性關(guān)節(jié)炎），屬指征選擇不當(dāng)。本組無一例切口感染。療效采用HSS評分：優(yōu)28例，良5例，可4例，差3例；優(yōu)良率為82.5%。

3 討論

髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見病，治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)療法一般應(yīng)用于癥狀嚴(yán)重、保守治療半年以上，雖然手術(shù)方法很多，如髕骨近端或遠(yuǎn)端順位術(shù)、髕骨外側(cè)支持帶松動術(shù)及脛骨結(jié)節(jié)移位抬高術(shù)[1]、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)[2]等，但對于髕骨關(guān)節(jié)軟骨面已有明顯破壞的晚期病例，療效也不夠滿意。國內(nèi)外學(xué)者不斷嘗試用關(guān)節(jié)表面置換方法來重建髕股關(guān)節(jié)的光滑表面，以解決前膝痛的問題[3-4]。1991年，北京協(xié)和醫(yī)院Y-L-Q型人工髕股關(guān)節(jié)研制成功并應(yīng)用于臨床。Y-L-Q型人工髕股關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)了包括金屬股骨髁假體和高分子聚乙烯髕骨假體，在材料和設(shè)計(jì)的理論上減少了磨損和骨折的發(fā)生率。我院從北京亞華人工關(guān)節(jié)開發(fā)公司購進(jìn)髕股關(guān)節(jié)假體及手術(shù)必需的設(shè)備，先在解剖實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行尸體模擬試驗(yàn)，于1994年5月開始開展這項(xiàng)工作。

正確掌握人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的操作要點(diǎn)，股骨髁前方切割應(yīng)與股骨皮質(zhì)骨平行，使截骨面與股骨髁上股骨干皮質(zhì)相延續(xù)，股骨假體放置在輕度外旋位且相對髁間中線輕度外置1～2 mm；髕骨截骨前要精確測量，截骨后的髕骨厚度應(yīng)保持在1.0～1.2 cm，注意重建髕骨原始厚度；若術(shù)前X線顯示脛股脫位較明顯，應(yīng)行膝關(guān)節(jié)外側(cè)松解，內(nèi)側(cè)重疊緊縮縫合術(shù)。關(guān)節(jié)軟骨雖然還存在，但已有較明顯的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時(shí)，可用直徑0.6 cm的環(huán)鉆分別在股骨髁及脛骨平臺軟骨下骨質(zhì)上鉆孔，以達(dá)到減輕骨內(nèi)壓的效果。術(shù)后的主動和被動功能鍛煉非常重要。

嚴(yán)格掌握人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)病例是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵，但目前人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)尚無統(tǒng)一的臨床手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，40例患者平均隨訪6.5年，優(yōu)良率為82.5%，3例效果差者均由于手術(shù)指征選擇不當(dāng)。筆者認(rèn)為，人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)尤其適用于年齡較小、屈伸疼痛較重、活動量較大的患者，經(jīng)非手術(shù)治療半年以上不緩解者；X線片示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要局限在髕股關(guān)節(jié)，髕骨有明顯半脫位，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨面明顯破壞者，積極在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、注重早期康復(fù)鍛煉后，可基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，滿足患者日常生活的需要。同時(shí)必須注意的是，膝關(guān)節(jié)退行性病變是一個(gè)復(fù)雜的問題，術(shù)前必須仔細(xì)計(jì)劃，同時(shí)存在膝內(nèi)外翻或脛股關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，應(yīng)選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。

[1]陳志堅(jiān),黃淦堂,沈珊安,等.脛骨結(jié)節(jié)抬高加髕骨鉆孔減壓治療髕股關(guān)節(jié)炎[J].實(shí)用骨科雜志,2003,9(4):325-326.

[2]王飛,陳百成,高石軍.關(guān)節(jié)鏡治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的探討[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(4):292-293.

[3]黃東輝,張琪,楊豐建,等.人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的初步觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(6):484-486.

[4]Ackroyd CE,Newman JH.The avon patello-femoral arthroplasty-development and early results[J].JBone Joint Surg(Br),2001,83:146.

[5]秦四清,姚建鋒,李毅,等.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重癥膝關(guān)節(jié)疾病92例臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(1):21-23.