李 毅,李學(xué)文,王 雄,王 群,劉向東,趙太生,吳 萍,呂吉元

1 資 料

患者,男性,15歲。主因“間斷性心悸5年,加重7 d”于2008年3月25日入院?；颊咦允鲇?年前劇烈運動后出現(xiàn)心悸,伴有胸憋、氣緊癥狀,不伴有頭痛、頭暈、惡心嘔吐胸痛等癥狀,經(jīng)休息后緩解,持續(xù)數(shù)分鐘。之后,上述癥狀又多次出現(xiàn),每次均為劇烈運動后發(fā)作,休息數(shù)分鐘可以緩解。7 d前運動后,再次出現(xiàn)心悸、胸憋、氣緊癥狀,同時伴有四肢乏力,休息6 h～7 h后緩解。就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院門診,行心電圖檢查示:顯性預(yù)激綜合征。入院要求徹底根治。入院檢查:一般情況較好,生命體征正常,心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常,心率為 80/min,無雜音,腹部、四肢未檢查出異常體征。胸部X線、心臟彩超及常規(guī)化驗、生化檢查均無異常。入院診斷:心律失常,顯性預(yù)激綜合征合并室上性心動過速。

入院第4天行射頻消融術(shù),術(shù)中術(shù)中電生理檢查示左側(cè)前壁隱匿性旁路伴AVRT,左側(cè)后壁及右側(cè)后壁顯性旁路。先在二尖瓣環(huán)后壁標測到理想靶點,左側(cè)后壁顯性旁路阻斷;后在二尖瓣環(huán)前壁消融左側(cè)前壁隱匿性旁路;再在三尖瓣環(huán)后壁消融右側(cè)后壁顯性旁路。術(shù)中放電20W～40W,共消融1 225 s,術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

2 討 論

射頻消融已成為目前根治多種快速性心律失常的重要手段。利用射頻消融術(shù)(RFCA)治療單一旁路引起的室上性心動過速技術(shù)已日趨成熟,但對于多條房室旁路,引起的室上性心動過速(PSV T)則較困難。主要是由于多旁路的電生理現(xiàn)象復(fù)雜多樣,診斷困難,易導(dǎo)致成功率低或復(fù)發(fā)率增加。

多條房室旁路(簡稱多旁路)是指相距2 cm以上的兩條或多條旁路[1]。多旁道在臨床上并不多見,1964年Matter等[2]報告了1例A型和B型預(yù)激交替出現(xiàn)的心電圖,并首次提出了多旁道并存這個概念。1987年Colavital[3]報告388例W-P-W綜合征患者中52例(13%)合并多旁道。目前認為預(yù)激綜合征中約10%～15%的患者并發(fā)多旁道。在Colavi-tal報告中,術(shù)前僅有38例(73%)經(jīng)電生理檢查所證實,認為電生理檢查失敗的原因可歸咎于心內(nèi)膜標測技術(shù)本身的局限性,心導(dǎo)管檢查時的旁道創(chuàng)傷及隱匿性傳導(dǎo);7例是在手術(shù)中或手術(shù)成功消除1條旁道后,另1條旁道才得以證實,認為當存在雙旁道時,由于在某一條旁道內(nèi)存在著連續(xù)性的隱匿性傳導(dǎo),所以臨床和電生理檢查常誤以為單旁道,此時只有當消融掉1條旁道后,另1條旁道才得以顯現(xiàn)出來[4]。單旁道的定位可以根據(jù)術(shù)前體表及發(fā)作心動過速時的心電圖特點確定旁道的解部位置,而多旁道時可出現(xiàn)多變的心電圖圖形,這種多旁道電生理表現(xiàn)的復(fù)雜性給診斷和治療帶來一定的難度[5]。

術(shù)前難以發(fā)現(xiàn)多旁路可能與下列因素有關(guān):患者缺乏每次心動過速時的詳細ECG記錄;兩條旁路前傳速度有差異,占優(yōu)勢者將另一條旁路掩蓋;兩條旁路各自引起的心動過速周長無差異,此時只能通過心內(nèi)激動順序分析才能發(fā)現(xiàn)多旁路的存在;一條旁路對另一條持續(xù)隱匿傳導(dǎo),使后者處于“休眠”狀態(tài),此時只能阻斷一條旁路才能使另一條旁路表現(xiàn)出來。以下情況提示多旁路存在:預(yù)激綜合征患者的體表心電圖Δ波或者QRS波極性多變;心動過速周長有明顯變化,或存在束支阻滯時心動過速周長變化與心電圖提示旁路位置相矛盾;旁路定位較模糊或心電圖旁路各導(dǎo)聯(lián)定位不一致;在房室環(huán)多個部位均可記錄到較好的靶點圖或靶點圖部位與體表心電圖提示的部位明顯不一致;顯性旁路阻斷后立即轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N顯性預(yù)激;發(fā)生ART或心動過速時易暈厥的患者提示多旁路的存在。因為正常人房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ茌^差,PSVT發(fā)作時,由一條旁路為前傳支,另一條旁路為逆?zhèn)髦?發(fā)作時頻率較快,導(dǎo)致血流動力學(xué)改變,引起暈厥。

成功射頻消融多旁路的關(guān)鍵在于對每一患者進行認真仔細的電生理檢查及心內(nèi)標測。一條旁路阻斷后應(yīng)常規(guī)重復(fù)心房和心室S1S1分級遞增刺激,以判斷消融結(jié)果和發(fā)現(xiàn)并存的其他旁路。對于隱匿性旁道,由于逆?zhèn)鞴δ芏噍^穩(wěn)定,故一般不容易漏診。但顯性旁道中有的旁路前傳功能較弱或前傳不應(yīng)期較長而表現(xiàn)為間歇性或隱性,在消融阻斷了一條旁路后體表心電圖正常,并只在某一適宜的S1S1心房刺激時得以顯現(xiàn),有的無逆?zhèn)鞴δ?因此術(shù)后即刻重復(fù)心電生理檢查要詳盡。任何心動過速進行RFCA時都要警惕多旁道的存在,反復(fù)進行心房心室內(nèi)刺激,以免漏診漏治,加重患者精神壓力和再次手術(shù)的經(jīng)濟負擔(dān)。

[1]中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會導(dǎo)管消融學(xué)組等.射頻消融治療快速心律失常指南[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,1996,3:113.

[2]Matter BJ,Hayes WL.Wolff-Parkinson-white syndrone.Report of a case with both type A and type B preexcitation[J].Am J Cardiol,1994,13:284.

[3]Colavita PG.Frequency,diagnosis and clinical characteristics of patients wich multiple accessory pathways[J].Am J Cardiol,1987,56:601.

[4]Huang JL,Chen SA,T ai CT,et al.Longterm results of radio freqency catheter ablation in patients with multiple accessory atrioventricular pathways[J].Am J Cardiol,1996,78(12):1357.

[5]Coluvita PG,Packer DL,Pressley JC,et al.Frequency diagnosis and clinical characteristics of patients with multiple accessory atrioventricular pathways[J].Am J Cardiolo,1987,59(3):601.