李燕暉

河南漯河市中心醫(yī)院護理部 漯河 462000

急性心肌梗死(AM I)是指冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死,易發(fā)生惡性心律失常、休克、心力衰竭甚至猝死,急診開通冠脈血管可挽救患者生命。目前急診開通冠脈血管的方法主要有急診冠狀動脈內(nèi)支架置入術(PCI)和急診溶栓,在無條件行急診PCI時,溶栓為開通冠脈血管的有效措施[1]。我院心內(nèi)科應用第三代溶栓藥物瑞替普酶,急診開通患者冠狀動脈,取得良好治療效果,現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2008-08～2009-08急性ST段抬高型心肌梗死49例,男31例,女18例,平均年齡(58.15± 6.15)歲,其中廣泛前壁心梗19例,前間隔心梗8例,高側壁心梗7例,下壁右室梗15例,均行瑞替普酶溶栓。

1.2 溶栓入選標準 (1)2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高(胸導聯(lián)≥0.2 m V,肢導聯(lián)≥0.1 m V),或病史提示AM I伴左束支傳導阻滯,起病時間＜12 h,患者年齡＜75歲。(2) ST段抬高性M I,發(fā)病12～24 h,仍有進行性缺血性胸痛。

1.3 溶栓排除標準 (1)既往發(fā)生出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。(2)顱內(nèi)腫瘤。(3)近期(2～4周)有活動性內(nèi)臟出血。(4)未排除主動脈夾層。(5)入院時嚴重且未控制的高血壓(＞180/110 mmHg)或慢性嚴重高血壓史。(6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。(7)近期(2～4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間(＞10 min)的心肺復蘇。(8)近期(＜3周)外科大手術。(9)近期(＜2周)曾在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。

1.4 藥品來源 注射用瑞替普酶,活性成分為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物,商品名瑞通立,由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格為18mg/支。

1.5 給藥方法 18 mg瑞替普酶溶解于10m l NS中,2 min之內(nèi)給藥完畢,間隔30m in再次給藥。

2 結果

2.1 臨床再通指標 (1)抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%。(2)胸痛2 h內(nèi)基本消失。(3)2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。(4)血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))。以上4條有2條符合即可判斷為冠脈再通。

2.2 治療結果 49例患者中41例冠脈再通,再通患者在2 h內(nèi)胸痛癥狀緩解在90%以上;41例患者在2 h內(nèi)ST段回落＞50%;39例CK-MB酶峰在12 h內(nèi)出現(xiàn);26例患者出現(xiàn)再灌注心律失常,再灌注心律失常包括竇緩、竇停、房性早搏、室性早搏、房速、房顫、室速、室顫;患者在第2次18 mg后發(fā)生室速1例,伴隨血壓下降,無阿-斯發(fā)作,及時給予150 J電除顫后轉復為竇性心律;竇性心律由85次/m in;下降至45次/m in 1例,給予阿托品靜推后心律上升至75次/m in;血壓由120/80 mm Hg下降至60/40 mm H g 1例,給予多巴胺靜推后好轉。2 d后出現(xiàn)消化道出血1例,給予質子泵抑制劑應用后好轉。

3 溶栓護理

3.1 溶栓前護理 患者入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死后,立即送CCU病房,常規(guī)18導聯(lián)心電圖、嚼服300mg阿司匹林、皮下注射低分子肝素。常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧,絕對臥床,開通至少2路靜脈通路,應用靜脈留置針。常規(guī)血液生化分析檢查,急查心肌酶譜、血凝常規(guī),備用各種搶救藥物及除顫儀、臨時起搏裝置、呼吸機、氣管切開包。應用鎮(zhèn)靜、止痛、抗凝藥物。向患者及家屬講明開通冠脈血管必要性,消除患者緊張情緒,在確認無溶栓禁忌證后,立即溶栓,做好護理記錄。

3.2 溶栓后護理 (1)溶栓時瑞替普酶應為單獨一個靜脈通路,18 mg瑞替普酶用10m l NS溶解后于2m in之內(nèi)靜脈注入,30 m in后重復用藥18 mg。溶栓開始后觀察注射部位,避免藥液外滲。(2)溶栓后密切注意患者及心電監(jiān)護,觀察心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等。備用阿托品、多巴胺、胺碘酮等搶救用藥,備用除顫儀,若出現(xiàn)惡性心律失常合并血流動力學改變時,及時給予150 J非同步電除顫。心率低于50次/min且應用阿托品效果不佳及合并傳導阻滯時,及時安裝臨時起搏器。出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降時應用持續(xù)正壓通氣,糾正低氧血癥,若低氧血癥持續(xù)不能糾正時,及時氣管插管呼吸機輔助呼吸。(3)溶栓即刻、溶栓后30 m in、溶栓后1 h、溶栓后2 h行心電圖檢查,觀察心電圖ST-T動態(tài)演變過程,以2 h內(nèi)ST段下降一半作為冠脈再通的指標。計算心肌酶升高及達峰時間,行胸痛4、12、16、24、48 h心肌酶監(jiān)測。綜合評價冠狀動脈血管溶栓是否成功。(4)加強巡視,觀察患者皮膚黏膜、牙齦、靜脈穿刺處等有無滲血,觀察嘔吐物有無出血傾向。觀察有無頭痛、神志改變、病理征陽性等顱內(nèi)出血征象。觀察有無四肢濕冷、煩躁、血壓下降等出血性休克征象。避免各種不必要的穿刺、肌肉注射等,若必須進行穿刺,則在穿刺后延長局部壓迫止血時間。對危及生命的出血,做好輸血準備。注意血液常規(guī)、尿液常規(guī)、大便常規(guī)有無異常。對既往有消化系統(tǒng)疾病史者常規(guī)應用質子泵抑制劑,防止消化道出血。觀察患者體溫有無升高,區(qū)別感染與吸收熱。(5)向患者宣教冠心病基本知識,囑患者2周內(nèi)絕對臥床,清淡飲食,避免情緒激動,保持大便通暢,向患者宣教入住CCU病房的必要性,消除患者焦慮情緒,必要時應用鎮(zhèn)靜藥物。

4 討論

瑞替普酶屬于第三代基因重組纖溶酶原激活物,是第二代溶栓藥物組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)的變異體,保留了t-PA的的溶栓特異性,半衰期為13～16 m in,較t-PA顯著延長,血漿清除減慢,溶栓效率提高,有效開通冠脈血管,提高AM I患者的生存率,在無條件行急診PCI的醫(yī)療單位可廣泛應用[2-3]。本文冠脈血管開通率為84%,文獻報道血管開通率為73%[4],可能與本文例數(shù)偏少有關。

在應用瑞替普酶溶栓前及溶栓后的護理中,密切注意患者血流動力學及再灌注心律失常的發(fā)生情況,具有各種惡性心律失常的識別能力,熟練應用除顫儀。嚴格掌握溶栓適應證及禁忌證,嚴密觀察患者是否有皮膚黏膜出血及顱內(nèi)、腹膜后、消化道、泌尿道、呼吸道、穿刺或破損部位出血,若有引起血紅蛋白持續(xù)下降的出血時,及時停用抗凝藥物,酌情停用抗血小板聚集藥物。

AM I為臨床急危重癥,臨床護士應嚴密觀察、反應敏捷,掌握溶栓適應證及禁忌證,熟悉瑞替普酶應用方法及不良反應,最大限度挽救患者生命。

[1] 急性心肌梗死再灌注治療研究協(xié)作組.重組葡激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死的隨機多中心臨床實驗[J].中華心血管病雜志,2007,35(8):691-696.

[2] M enon V,H ar rington RA,H ochman JS,et al.Th rom bolysis and adjunctive therapy in acu te myocardial infarction:The seventh ACCP conference on an tith rom botic and thromboly tic therapy[J].Chest,2007,126(13):549-553.

[3] 瑞替普酶三期臨床試驗協(xié)作組.注射用瑞替普酶治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究[J].中華心血管病雜志, 2004,(2)3:171-174.

[4] 姚光輝.急性心肌梗死溶栓藥物療效的循證醫(yī)學評價[J].心血管病學進展,2007,28:56.