李愛(ài)枝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院皮膚科 焦作 454100

暈厥是指因全腦血流量突然減少而致短暫發(fā)作性意識(shí)喪失,并因姿勢(shì)性張力喪失而倒地[1]。采用液氮冷凍治療皮膚病而導(dǎo)致暈厥是皮膚科臨床常見(jiàn)的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)。我科2006—2008年采用液氮冷凍治療各種疣、良性贅生性損害、炎癥性增生性疾病等皮膚疾患7 580例,其中發(fā)生暈厥8例,出現(xiàn)暈厥前驅(qū)期癥狀者23例。為有效避免液氮冷凍治療中暈厥的發(fā)生,筆者回顧性分析了31例患者的臨床資料,以探討液氮冷凍治療致暈厥的相關(guān)因素和護(hù)理對(duì)策。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例患者,男13例,女18例,年齡16～42歲。疾病診斷:尋常疣13例,扁平疣3例,結(jié)節(jié)性癢疹5例,多發(fā)性跖疣5例,疥瘡結(jié)節(jié)2例,尖銳濕疣3例。31例患者均采用適宜棉棒頭浸蘸液氮后置于皮損上進(jìn)行冷凍,視皮損的損害程度決定凍融的次數(shù)及所施加壓力大小。

1.2 誘發(fā)情況 2例患者平臥位治療結(jié)束后突然下床即發(fā)生暈厥,1例患者于坐位治療結(jié)束后離開(kāi)治療室50 m處發(fā)生暈厥,28位患者坐位治療,在液氮冷凍治療中途5例發(fā)生暈厥,23例出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、乏力、面色蒼白、出汗、神志恍惚等暈厥前驅(qū)期癥狀被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 救治 將31例患者立即平臥位,松解衣領(lǐng),保持呼吸道通暢,23例暈厥前驅(qū)期患者在平臥位休息片刻后癥狀即緩解。8例暈厥患者給予指掐人中、合谷等穴位,其中3例氧氣吸入,2例清醒后飲用適量糖水,5～20 m in內(nèi),31例患者心率、血壓恢復(fù)正常,面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),神志逐漸轉(zhuǎn)清,后經(jīng)密切觀察未發(fā)生其他異常情況。

2 相關(guān)因素分析

2.1 疼痛因素 液氮冷凍治療是一種低溫(-196℃)療法,幾乎每例接受冷凍治療的患者均有不同程度的疼痛反應(yīng)[2],據(jù)臨床觀察,疼痛的程度與個(gè)體痛閾、治療部位、時(shí)間、所施加壓力及凍融的次數(shù)有關(guān)。當(dāng)較強(qiáng)的疼痛刺激作用于機(jī)體,可反射性抑制人體的心血管運(yùn)動(dòng)中樞,導(dǎo)致心率減慢,血壓下降,甚至出現(xiàn)神經(jīng)性休克[3]?；颊咧饕憩F(xiàn)為頭暈、惡心、心慌、乏力、面色蒼白、出冷汗、神志恍惚等暈厥前驅(qū)癥狀,歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)十秒,若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼之出現(xiàn)意識(shí)喪失而倒地。臨床多見(jiàn)于液氮冷凍治療敏感部位;皮損數(shù)目較多,治療所需時(shí)間長(zhǎng);患處角質(zhì)層增厚,需適當(dāng)加壓且多次凍隔;個(gè)體疼痛敏感等疼痛劇烈的患者易發(fā)生暈厥。

2.2 心理因素 患者對(duì)液氮冷凍治療缺乏了解,疼痛刺激又使其產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,加之陌生環(huán)境的不適應(yīng),噪聲的影響及護(hù)士冷漠的態(tài)度均可促使患者精神過(guò)度緊張,使迷走神經(jīng)反射引起短暫性全身血管擴(kuò)張,血壓下降導(dǎo)致廣泛性腦血流量減少致暈厥。臨床多見(jiàn)于首次接受液氮冷凍治療的患者。

2.3 體位因素 體位的突然變換,如平臥位患者治療結(jié)束后突然下床,使靜脈回流減少,心排血量減少,血壓下降,產(chǎn)生短暫性腦缺血。發(fā)作前僅有幾秒鐘的頭暈、眼前發(fā)黑等癥狀,患者常無(wú)思想準(zhǔn)備而突然暈厥,易引發(fā)意外傷害。

2.4 個(gè)體因素 體質(zhì)差、勞累、饑餓等患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),耐受程度下降,此時(shí)若接受液氮冷凍治療可通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起短暫的血管擴(kuò)張,血壓下降,腦血流量減少而致暈厥。此類患者于坐位治療時(shí)易發(fā)生暈厥。

2.5 年齡因素 本組發(fā)生暈厥均為青中年患者,無(wú)老年患者,可能與老年人對(duì)疼痛敏感性低,心理承受力強(qiáng),治療時(shí)多選擇臥位有關(guān)。

2.6 護(hù)理因素 防暈厥意識(shí)淡薄,治療前未根據(jù)患者的體質(zhì)、心理狀態(tài)及疼痛程度等進(jìn)行正確評(píng)估,對(duì)高危人群未加重視,未積極采取護(hù)理對(duì)策。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 評(píng)估 針對(duì)液氮冷凍致暈厥的相關(guān)因素,根據(jù)患者病變部位、性質(zhì)、年齡、身體狀況、心理反應(yīng)、疼痛程度等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,對(duì)于不同的個(gè)體實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理。有強(qiáng)烈疼痛感、精神過(guò)度緊張、老年、體質(zhì)差、饑餓、疲勞等患者是發(fā)生暈厥的高危人群,也是實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施的重點(diǎn)對(duì)象。本組雖無(wú)老年人發(fā)生暈厥,但對(duì)老年患者這一特殊群體更應(yīng)嚴(yán)加防護(hù),以免發(fā)生心源性暈厥、腦源性暈厥及其他不測(cè)。

3.2 心理護(hù)理 患者對(duì)液氮冷凍治療知識(shí)缺乏,部分患者出現(xiàn)恐懼、精神緊張、顧慮等復(fù)雜心理。因此,護(hù)士應(yīng)運(yùn)用溫和、開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)的語(yǔ)言與患者交流,向其介紹液氮冷凍治療技術(shù)的優(yōu)越性及安全性,治療的方法、反應(yīng)及注意事項(xiàng)。并婉轉(zhuǎn)告知患者疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間,耐心解答患者的疑問(wèn),使其在良好而有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受和配合治療。

3.3 體位護(hù)理 (1)根據(jù)患者治療部位,選擇適當(dāng)體位。對(duì)于高危人群盡可能取臥位治療,并使其身體感覺(jué)舒適、自然。臥位使腦部血液灌流量增加,可防止暈厥發(fā)生。(2)需要變換體位的患者,可分步進(jìn)行,先扶患者慢慢坐起休息片刻,并觀察有無(wú)頭暈、惡心等不適,然后再慢慢下床,以防發(fā)生體位性暈厥。

3.4 疼痛護(hù)理 疼痛具有主觀特性,采取護(hù)理干預(yù)措施,可顯著提高痛閾。(1)治療時(shí)主動(dòng)與患者交談其感興趣的話題或聽(tīng)音樂(lè)等,以減輕疼痛。研究表明,注意力越集中在疼痛上,疼痛越嚴(yán)重;把注意力轉(zhuǎn)移到其他的對(duì)象上,疼痛就會(huì)減輕,甚至?xí)杏X(jué)不到。(2)疼痛時(shí)指導(dǎo)患者全身放松,做緩慢均勻的深呼吸;也可引導(dǎo)患者采用自我暗示的方法達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果[4]。(3)若治療時(shí)間長(zhǎng)且患者感覺(jué)疼痛較劇烈時(shí),及時(shí)給予心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者堅(jiān)持等安慰性語(yǔ)言,以消除恐懼心理,提高疼痛閾值。必要時(shí)稍作休息后再繼續(xù)治療。3.5 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 液氮冷凍治療引發(fā)暈厥,發(fā)生突然且較快,但發(fā)病前可有短暫而明顯的前驅(qū)癥狀,如頭暈、面色蒼白、乏力、出汗、惡心、神志恍惚、耳鳴、上腹部不適等,前驅(qū)期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒,如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效救治,可防止暈厥及意外事件的發(fā)生。(1)進(jìn)行液氮冷凍治療時(shí),護(hù)士要悉心觀察患者有無(wú)面色蒼白、出汗、神志恍惚等,并經(jīng)常詢問(wèn)患者的主觀感受,如有無(wú)頭暈、惡心等。若出現(xiàn)上述癥狀,護(hù)士要迅速而準(zhǔn)確作出判斷,立即停止治療,攙扶患者平臥,松解衣領(lǐng),保持呼吸道通暢。平臥位腦部的供血得到改善,一般休息片刻即可恢復(fù)。(2)對(duì)治療結(jié)束的患者切不可忽視,也要悉心觀察,加強(qiáng)詢問(wèn),因冰凍溶解期對(duì)細(xì)胞具有更大的殺傷作用[5],此時(shí),痛感較劇,易誘發(fā)暈厥。所以,待患者痛感明顯減輕或消失,沒(méi)有其他不適方可離開(kāi)。臨床上,護(hù)士要悉心觀察,提高預(yù)見(jiàn)能力,可有效防止暈厥的發(fā)生。

3.6 暈厥的護(hù)理 暈厥發(fā)生時(shí),可出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失,伴有血壓下降、脈緩細(xì)弱、瞳孔放大、肌張力減低等[1]。此時(shí)不可驚慌,立即幫助患者平臥,松解衣領(lǐng),針刺人中、合各、十宣等穴位,視情況給予氧氣吸入,嚴(yán)重者遵醫(yī)囑用相應(yīng)的藥物治療,嚴(yán)密觀察病情,監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓等變化,做好護(hù)理記錄,患者清醒后,仍有面色蒼、惡心、出汗、周身無(wú)力等,可給予心理疏導(dǎo),以減少患者的恐慌感,并適當(dāng)飲用糖水,以助盡快恢復(fù)。

綜上所述,液氮冷凍治療致暈厥的發(fā)生有一定的誘發(fā)因素,可由一種或多種因素累加而致。因此,對(duì)液氮冷凍治療的患者,尤其是高危人群,要及時(shí)去除誘發(fā)因素,加強(qiáng)心理護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、暈厥護(hù)理等一系列積極有效護(hù)理措施,可防止液氮冷凍治療致暈厥及意外事件的發(fā)生。

[1] 王維治主編.神經(jīng)病學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:17.

[2] 倪容之主編.現(xiàn)代皮膚病治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 1994:146.

[3] 王鴻靜.注射后暈厥的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2004,7(2):2.

[4] 趙繼軍主編.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002: 313.

[5] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京:江蘇科技出版社, 2001:222.