梁繼英 吳環(huán)立

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院腦外科 南陽(yáng) 473012

回顧分析我院2001-01～2006-12我科收治腦挫裂傷術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫17例患者的臨床資料,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例17例,男11例,女6例;年齡28～71歲,其中22～50歲3例,＞50～71歲14例;均為外傷性腦挫裂傷術(shù)后患者。

1.2 影像檢查 本組病人術(shù)后2 d及2周均行頭顱CT掃描,顯示顱內(nèi)血腫清除干凈,術(shù)區(qū)腦水腫不明顯或較輕,腦室、中線結(jié)構(gòu)等正常;術(shù)后2周CT掃描顯示術(shù)區(qū)大面積腦水腫,同側(cè)腦室受壓,中線向?qū)?cè)移位,有些病人環(huán)池、三腦室顯示不清,有的減壓窗腦組織膨出等。

1.3 手術(shù)及治療方法 本組病人行血腫清除放回骨瓣10例,行血腫清除加去骨瓣減壓7例。及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫后二次手術(shù)去骨瓣減壓或擴(kuò)大骨窗減壓5例。本組病人均延長(zhǎng)脫水及抗組織水腫藥物甘露醇、β七葉皂甙鈉的應(yīng)用時(shí)間,加用呋塞米,部分經(jīng)濟(jì)狀況較好的,適當(dāng)減少甘露醇用量,以人血白蛋白、血漿大分子膠體補(bǔ)充脫水作用。同時(shí)加強(qiáng)抗炎、健腦、抗腦血管痙攣、抗自由基、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療,2周后加用活血化瘀藥物。

2 結(jié)果

17例患者中及時(shí)發(fā)現(xiàn)15例,二次手術(shù)5例,自動(dòng)放棄1例。全部病例中13例因發(fā)現(xiàn)及時(shí),9例完全治愈,4例生活自理,恢復(fù)部分勞動(dòng)能力;4例或發(fā)現(xiàn)較晚或病屬放棄,2例遺留部分功能缺失;2例死亡,其中1例為自動(dòng)放棄。

3 護(hù)理

3.1 遲發(fā)性腦水腫的觀察與處理 本組所統(tǒng)計(jì)的腦挫裂傷術(shù)后病人,15例于2周時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)密觀察病情變化,要力爭(zhēng)做到一個(gè)“細(xì)”字,為搶救提供時(shí)間,為醫(yī)生的診治提供依據(jù)。具體如下。

3.1.1 意識(shí)狀態(tài)的觀察:本組病人11例術(shù)后意識(shí)逐漸變淺至清醒,精神狀態(tài)漸好,2周后出現(xiàn)精神萎靡、睡眠增多、嗜睡,甚至昏迷的變化過(guò)程;4例由嗜睡、淺昏迷到深昏迷,提示顱內(nèi)病變加重。

3.1.2 瞳孔的觀察:瞳孔的變化是反應(yīng)顱腦損傷程度及病情變化的重要標(biāo)志。每15m in記錄1次瞳孔的大小及反應(yīng)。正常瞳孔直徑為2～3 mm。如有腦疝發(fā)生,可引起瞳孔擴(kuò)大和固定,往往提示病情加重。因第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)正處于小腦幕下面,如有腦疝發(fā)生,可引起瞳孔擴(kuò)大和固定,往往是臨終先兆。一側(cè)瞳孔散大,意識(shí)障礙逐漸加重,說(shuō)明遲發(fā)性腦水腫較重。瞳孔散大出現(xiàn)的早晚與遲發(fā)性腦水腫的嚴(yán)重程度有關(guān),顳部的瞳孔散大出現(xiàn)早,額部的瞳孔散大出現(xiàn)較晚,值得注意的是應(yīng)與用藥后瞳孔變化區(qū)別。

3.1.3 血壓、脈搏的觀察:顱內(nèi)血腫、腦疝,血壓梯形增高,收縮壓常升高至140 mmHg及以上,脈壓差大,脈搏緩慢而有力。在顱內(nèi)壓增高或腦疝的早期,血壓、脈搏變化不明顯,腦疝中晚期變化極其顯著。如果血壓升高后迅速下降,脈搏弱,表示病人已近于死亡。在伴有重型復(fù)合傷或失血性休克時(shí)血壓往往正常、脈搏快。臨床觀察應(yīng)結(jié)合傷情、血容量的補(bǔ)充和其他體征進(jìn)行判斷,采取緊急措施。

3.1.4 呼吸的觀察:呼吸是表現(xiàn)病情變化與否的重要標(biāo)志,呼吸不規(guī)則是顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn),如出現(xiàn)潮式呼吸暫?；蚝魵獯笥谖鼩?說(shuō)明病情十分危急,應(yīng)采取緊急措施,如行氣管插管或接同步呼吸機(jī),應(yīng)專人護(hù)理,保持呼吸道通暢,防止窒息。

3.1.5 體溫的觀察:高熱可使機(jī)體代謝增強(qiáng)而加重腦缺氧,在病情惡化或臨終前,可出現(xiàn)持續(xù)性高熱,稱為中樞性高熱。一般藥物難以降溫,需冬眠加冰覆、降溫氈或亞低溫等措施才能奏效。本組中5例因高熱后意識(shí)加深復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫,得以及時(shí)控制。

本組病人經(jīng)細(xì)致的護(hù)理觀察,15例得以及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)搶救處理,如二次手術(shù)、延長(zhǎng)脫水藥物應(yīng)用時(shí)間、加用利尿藥呋塞米等,大部分恢復(fù)良好。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 呼吸道的護(hù)理:因患者病情重,長(zhǎng)時(shí)間昏迷臥床,為保證呼吸道通暢及腦部氧供[2],患者均多行氣管切開(kāi)術(shù)。此類患者一般情況較差,咳嗽反射差,咳痰無(wú)力,尤其是建立人工氣道后,呼吸道防御功能降低,細(xì)菌易到達(dá)下呼吸道生長(zhǎng)繁殖而引起墜積性肺炎,一般在術(shù)后3～5 d發(fā)生。因此,我們要求責(zé)任護(hù)士每2 h翻身拍背1次,拍背時(shí)手法要輕柔,拍背從下向上,由外向內(nèi)。即使無(wú)肺部感染的每天至少也應(yīng)給予吸痰2次,吸痰＜15 s。在吸痰前后加大吸氧濃度,同時(shí)生理鹽水持續(xù)濕化氣道或霧化吸入,每2～4 h 1次,且能保證氣道內(nèi)注入生理鹽水,250～500 m l/d,聽(tīng)到有痰鳴音或血氧飽和度有變化時(shí)要及時(shí)吸痰,使SaO2保持在95%以上,病房每日用紫外線照射,以保證無(wú)菌。

3.2.2 應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理:應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率40%～80%[1],多發(fā)生在重傷1～2周內(nèi)。所有患者在入院后即行胃腸減壓,以觀察胃液顏色,有可疑時(shí)即做隱血檢查,無(wú)異常時(shí)第3天即鼻飼,流質(zhì)飲食請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科配制,并加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以保護(hù)胃腸黏膜,減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。有出血時(shí)則胃管內(nèi)注入云南白藥或去甲腎上腺素。4例患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍均在3～7 d內(nèi)治愈。

3.2.3 CSF漏患者的護(hù)理:2例患者傷后有CSF鼻漏或耳漏,此類患者要頭抬高15°～30°,勿堵鼻孔或外耳道而使CSF能流出,以免引起逆行感染,2例患者在7 d內(nèi)治愈,無(wú)因CSF漏而引起顱內(nèi)感染者。

3.2.4 加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理,保護(hù)腎功能,防止尿路感染:重型顱腦損傷患者均留置導(dǎo)尿管,應(yīng)注意每日行尿道消毒及護(hù)理,同時(shí)注意尿液的量和顏色;注意患者腎功能(肌苷和尿素氮)的變化情況。如有異常,盡快將甘露醇減量或停用,使用其他降低顱內(nèi)壓方法,1例患者出現(xiàn)尿路感染并腎衰竭者,經(jīng)治療得到控制。

3.2.5 注意24 h出入量及電解質(zhì)的變化:水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂是重型顱腦外傷患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥,特別在急性期高血糖對(duì)患者的預(yù)后有著極大的影響,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行胰島素的用法、用量,及時(shí)復(fù)查血糖,每日按標(biāo)準(zhǔn)檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治?并及時(shí)將結(jié)果反饋給醫(yī)生,以便及時(shí)處理,對(duì)癥治療。

3.2.6 盡早進(jìn)行功能鍛煉,減少后遺癥:經(jīng)過(guò)治療,多數(shù)患者的并發(fā)癥基本控制,病情趨向穩(wěn)定。此時(shí)可進(jìn)行促醒療法,如呼喚患者姓名,讓家屬、親人與其交流,讓患者聽(tīng)其喜愛(ài)的音樂(lè)等,另外對(duì)身體不能活動(dòng)者,加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

4 體會(huì)

遲發(fā)性腦水腫為發(fā)病2周后,復(fù)查頭顱CT仍有明顯腦水腫者,稱為遲發(fā)性腦水腫[3]。從本組所統(tǒng)計(jì)的病例來(lái)看,遲發(fā)性腦水腫多見(jiàn)于中老年體質(zhì)較差的患者群中,患者均于病程第2周出現(xiàn),提示夜班醫(yī)生、護(hù)士均不可疏忽對(duì)此類患者的病情觀察;密切觀察病人病情變化,護(hù)理工作力爭(zhēng)做到一個(gè)“細(xì)”字,盡可能早發(fā)現(xiàn)、早處理;對(duì)于腦挫裂傷術(shù)后患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,了解腦水腫消退情況;治療上應(yīng)綜合考慮傳統(tǒng)脫水藥物甘露醇對(duì)病人的全身?yè)p害,可交替應(yīng)用利尿藥呋塞米等,如經(jīng)濟(jì)條件允許,可考慮減少甘露醇用量,盡可能多地以人血白蛋白、血漿等膠體代替;如能發(fā)現(xiàn)及時(shí)、搶救及時(shí),則預(yù)后良好。

[1] 江基堯,朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:387-397.

[2] 袁琳霞.重型顱腦損傷病人人工氣道的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007:10(7):145.

[3] 隋幫森.腦血管疾病——M R、CT、DSA與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:216.