王秋玲 劉文權(quán) 焦 芳

河南平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的良性腫瘤,原發(fā)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞,占顱內(nèi)腫瘤的15.31%,僅次膠質(zhì)瘤,成年人較多,老年與兒童較少,女性稍多于男性,手術(shù)難度較大。而并存糖尿病的患者不僅增加了手術(shù)危險(xiǎn),也給護(hù)理工作帶來了難度。我院腦外科2007-01～2009-01收治腦膜瘤合并糖尿病患者12例,均實(shí)施腦膜瘤切除術(shù),現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

本組12例,男5例,女7例,年齡40～70歲,平均55歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、癲、肢體運(yùn)動(dòng)障礙。CT示腦膜瘤位于大腦鐮旁5例,天幕3例,額頂部3例,側(cè)腦室1例。既往有糖尿病史9例,入院后診斷糖尿病3例,空腹血糖8.0～17.5 mmol/L,給予降血糖處理。術(shù)前空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下。在全麻下行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后G lasgow分級(jí)Ⅲ級(jí)(重殘,需他人照顧)1例,Ⅳ(中殘,生活能自理)3例,Ⅴ級(jí)(良好,能工作、學(xué)習(xí))8例。住院18～ 22 d,平均19.6 d出院,血糖控制在7.0～11.1 mmol/L。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:大多數(shù)腦膜瘤患者,由于腫瘤生長緩慢,病程長,長期頭痛、頭暈及部分患者視力障礙或癲發(fā)作造成生活不能自理,再加得知腦部腫瘤需要手術(shù)時(shí),生理和心理要承受雙重巨大的壓力,以至于出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀、自暴自棄等不良心理。處于這種緊張狀態(tài)的患者對(duì)手術(shù)的配合非常不利,加之有糖尿病史,擔(dān)心切口愈合困難及感染等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,精神緊張、情緒激動(dòng)、心理壓力等能引起胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加,導(dǎo)致血糖升高[1]。本組3例患者在入院檢查后得知自己患糖尿病,精神更加緊張,情緒很不穩(wěn)定。針對(duì)這些問題派專職護(hù)士與患者溝通、交流,了解患者的心理狀態(tài)和需求,并及時(shí)給予信息反饋,穩(wěn)定患者情緒,告知疾病的致病因素、手術(shù)過程及預(yù)后,同時(shí)讓其他患者現(xiàn)身說教,逐步消除患者的顧慮,使其對(duì)疾病有正確的認(rèn)知,樂觀接受手術(shù)。

2.1.2 血糖檢測(cè):術(shù)前應(yīng)積極協(xié)助完善心、肝、腎、凝血功能檢查,常規(guī)進(jìn)行心電圖、X胸片、CT檢查,常規(guī)備皮備血,術(shù)前1 d剃頭,術(shù)前12 h禁食,手術(shù)前夜還要注意患者情緒,給予心理安慰,病情許可給予安眠藥,便秘患者可給予開塞露通便。因手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及麻醉會(huì)使血糖升高[2],從而增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此,調(diào)整病人情緒,有效監(jiān)測(cè)及控制血糖水平,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要[3]。每日測(cè)空腹及餐后2 h血糖,術(shù)前空腹血糖降至10.0mmol/L,則提示可以進(jìn)行手術(shù);如血糖＞10.0 mmo l/L,則靜滴含胰島素的葡萄糖液體(比例為每4 g葡萄糖加1 U普通胰島素),使血糖濃度維持在正?；蛘Ｉ愿咚絒4]。由于術(shù)前禁食,血糖控制好的患者易發(fā)生低血糖,患者進(jìn)手術(shù)室前測(cè)量血糖,血糖≤5.6 mmol/L者,建立靜脈通道,緩慢靜滴5%葡萄糖注射液維持。本組1例出現(xiàn)術(shù)前低血糖,給予對(duì)癥處理,血糖恢復(fù)至7.2 mmol/L,手術(shù)得以順利進(jìn)行。

2.1.3 健康教育:患者需每日進(jìn)行2次血糖檢測(cè)。有些患者會(huì)有煩燥心理,護(hù)理人員要耐心向患者講解檢測(cè)血糖的目的、意義及注意事項(xiàng),告知血糖的正常值;讓患者掌握糖尿病治療的5項(xiàng)原則,即教育與心理治療、飲食治療、藥物治療、血糖檢測(cè),讓患者做到控制體質(zhì)量、降糖、降壓,學(xué)會(huì)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量,養(yǎng)成健康的生活方式;指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)低血糖反應(yīng)的癥狀,如心慌、出汗等,應(yīng)適當(dāng)進(jìn)甜食,如效果不佳,可靜脈推注高滲葡萄糖注射液。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化:全麻未醒前取平臥位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者,頭部可抬高30°左右;術(shù)后需嚴(yán)密觀察意識(shí)障礙、生命體征的變化,1次/h,連續(xù)6次正常后改為1次/2 h,并做好記錄,一旦發(fā)現(xiàn)患者有意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、呼吸減慢、脈搏減慢、血壓增高、雙側(cè)瞳孔不等大,疑為術(shù)后出血,需立即通知醫(yī)生,做好再手術(shù)止血準(zhǔn)備。本組1例術(shù)后6 h出現(xiàn)嗜睡等顱內(nèi)出血征象,經(jīng)再次手術(shù)后才恢復(fù)良好,痊愈出院。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖:術(shù)后恢復(fù)與血糖密切相關(guān),由于手術(shù)刺激使血糖升高,如出現(xiàn)昏迷,并發(fā)癥也隨之而來。術(shù)后采用“四點(diǎn)”檢測(cè)血糖,即三餐前和睡前檢測(cè)血糖,根據(jù)血糖進(jìn)食,使餐后血糖控制在7.0～11.1 mmol/L。

2.2.3 保持呼吸道通暢:全麻未清醒期取去枕平臥頭偏向一側(cè),隨時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物,防止誤吸引起窒息。持續(xù)低流量吸氧,使SpO2保持在98%左右。如有意識(shí)障礙,不易從口鼻吸出分泌物,且SpO2持續(xù)低于90%應(yīng)行氣管切開,以保持呼吸道通暢;并按時(shí)翻身叩背,按摩受壓部位,預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2.4 密切觀察頭部引流液的色與量:患者回病房后將創(chuàng)腔引流管接無菌引流袋,并平放于創(chuàng)腔的枕邊,注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和流量,并做好記錄。早期注意引流的量。一般當(dāng)日引流量為200～500 m l,過多應(yīng)考慮出血。本組1例出現(xiàn)引流液顏色加深、引流量過大,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取手術(shù)止血。保持引流管的通暢,防止受壓、扭曲、脫落,躁動(dòng)者應(yīng)加約束帶,防止拔除引流管。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生:①腦水腫:由于手術(shù)剝離和牽引腦組織,術(shù)中腦缺氧,均可導(dǎo)致不同程度的腦水腫,可給予持續(xù)低流量氧氣吸入,改善腦缺氧,減輕腦水腫。全麻清醒后采取頭高15°～30°斜坡位,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫。如有體溫持續(xù)高燒者,可采用冰毯物理降溫,低溫腦保護(hù),降低腦細(xì)胞耗氧量,從而減輕腦水腫。術(shù)后72 h為腦水腫的高峰期,按時(shí)足量使用脫水藥物,常用20%甘露醇250 m l靜脈快速滴注,q8h。本組12例患者順利通過水腫期。②感染:由于糖尿病患者機(jī)體長期在高血糖狀態(tài),自身免疫和再生機(jī)制受到破壞,抵抗力下降。導(dǎo)致傷口容易感染、愈合慢。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素,嚴(yán)格無菌操作,保持頭部傷口干燥,保持床單干凈、平整、無雜屑,做好各種基礎(chǔ)護(hù)理。本組無感染發(fā)生。

2.2.6 飲食管理:糖尿病病人為了控制血糖而不吃主食,對(duì)糖尿病治療是不利的。不吃主食的確可以控制血糖,但可能帶來機(jī)體其他功能方面的問題,導(dǎo)致免疫力下降,引發(fā)其他疾病。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入,采用富含纖維的天然食物,可以選擇性地多吃雜糧,如玉米、燕麥片、紅豆、山藥、土豆等,可生吃蔬菜,既能減輕饑餓感又不容易造成血糖波動(dòng)。少食多餐,禁食糖果、糕點(diǎn)等含糖量高的食品,合理分配餐次,就餐時(shí)間需與胰島素治療相配合。

患者手術(shù)治療得到成功,既要有完善的圍手術(shù)期護(hù)理,也要有優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與優(yōu)良的護(hù)理技術(shù),三者缺一不可[5]。圍手術(shù)期的護(hù)理是從手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理發(fā)展起來的,護(hù)理問題貫穿于手術(shù)前中后三個(gè)階段而不能分割。從患者整體考慮,包含患者生理、心理、社會(huì)、環(huán)境的影響,患者對(duì)手術(shù)的需求與精神準(zhǔn)備的護(hù)理需求,特殊疾病的護(hù)理以及手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等。高水平的圍手術(shù)期的護(hù)理是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 楊昌平,徐曙光,李逢春.糖尿病114例的圍手術(shù)期護(hù)理[J].人民軍醫(yī),1995,10(4):38-40.

[2] 錢榮立.糖尿病臨床指南[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2000:2.

[3] 艾夕芬.糖尿病患者骨折圍手術(shù)期30例血糖檢測(cè)及飲食護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(2):50-51.

[4] 王延虹,羅莉.口服降糖藥的臨床應(yīng)用分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(20):22-23.

[5] 于勤.圍術(shù)期護(hù)理技巧與內(nèi)涵[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2009,12(20):87.