段淑敏

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 開封 475003

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來開展治療上尿路結(jié)石的新技術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、治療效果好的特點,已越來越受重視。2007-04～2009-05我院采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療57例上尿路結(jié)石患者,通過護士積極配合,做好術(shù)前、術(shù)后護理,取得良好的治療效果?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者57例,男39例,女18例,年齡25～64歲,平均41.6歲;其中輸尿管上段結(jié)石28例,單側(cè)腎結(jié)石16例,雙腎結(jié)石13例,均伴不同程度腎積水。

1.2 手術(shù)方法 患者均采取硬外麻醉,協(xié)助患者取截石位,行患側(cè)輸尿管插管,輸尿管導(dǎo)管連接生理鹽水持續(xù)滴入,通過輸尿管導(dǎo)管持續(xù)灌注生理鹽水制造“人工腎積水”以利于穿刺和排出碎石[1]。再取俯臥位,在超聲引導(dǎo)下用F18穿刺針經(jīng)皮腎穿刺,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次以筋膜擴張管擴張通道,接著用金屬擴張器逐漸擴張經(jīng)皮腎通道至F21,推入F21腎鏡鞘,腎鏡經(jīng)鏡鞘進入集合系統(tǒng)找到結(jié)石,并進行碎石清石術(shù),后拔出輸尿管導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲置入F6雙 J管,鞘內(nèi)置入F18腎造瘺管。

2 結(jié)果

57例患者均手術(shù)成功,術(shù)后恢復(fù)好,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,無護理并發(fā)癥,出院前行KUB檢查,結(jié)果無殘留結(jié)石。

3 圍手術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理疏導(dǎo):由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一項較新技術(shù),患者往往缺乏認(rèn)識,存在顧慮、恐懼等心理,護士應(yīng)耐心疏導(dǎo)和解釋,詳細(xì)介紹手術(shù)方法,術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項等,以及該手術(shù)與常見手術(shù)對比的優(yōu)越性等,增加患者對該手術(shù)的接受程度,同時結(jié)合具體病例講解手術(shù)效果,可能出現(xiàn)的不適癥狀和護理對策,以緩解患者的心理壓力,爭取主動配合,使患者以最佳心態(tài)迎接手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前協(xié)助患者完善相關(guān)檢查,如血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、泌尿系B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影等檢查,術(shù)前1 d做好皮試、備皮、備血等。指導(dǎo)患者術(shù)前晚進流質(zhì)飲食,術(shù)前禁食12 h,禁飲4 h,術(shù)晨行灌腸。

3.1.3 手術(shù)體位的訓(xùn)練:患者在手術(shù)中分別采取截石位、全俯臥位,患側(cè)抬高30 cm,術(shù)前護士指導(dǎo)患者練習(xí)擺放體位,練習(xí)俯臥位時要在腹部墊軟枕,開始俯臥30 min,以后逐漸增加至3 h以上,使其增加對不適姿勢的耐受性,并能配合醫(yī)生隨時屏氣,以適應(yīng)術(shù)中體位需要。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征:術(shù)后常規(guī)吸氧,行心電監(jiān)護,嚴(yán)密監(jiān)測其血壓、呼吸、脈搏及血氧飽合度,當(dāng)出現(xiàn)血壓下降、心率加快應(yīng)考慮有腎內(nèi)大血管損傷導(dǎo)致大出血的可能,立即報告醫(yī)生行止血及輸血治療,若患者出現(xiàn)氣促、胸悶要警惕術(shù)后氣胸的發(fā)生,囑患者絕對臥床3～5 d。

3.2.2 引流管的護理:(1)腎造瘺管:妥善固定于床旁,定時擠壓引流管,保持通暢,造瘺管位置不得高于造瘺口平面,術(shù)后5～7 d腎造瘺管引流尿液逐漸轉(zhuǎn)清,即可夾閉造瘺管觀察24 h,若患者無發(fā)熱、腎區(qū)脹痛、滲尿等,可拔除造瘺管。(2)導(dǎo)尿管:留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)致尿路感染最主要的危險因素。保持引流管通暢保持膀胱內(nèi)空虛、低壓,避免膀胱充盈引起尿液反流。引流管和集尿袋位置須低于恥骨聯(lián)合高度,防止逆行感染。消毒尿道口,2次/d,定期更換引流袋,術(shù)后3～5 d無血尿即拔除導(dǎo)尿管。(3)雙J管:雙J管為置入體內(nèi)的異物,應(yīng)觀察患者有無膀胱刺激癥狀、血尿、尿液反流、雙J管移位等情況?；颊邞?yīng)采取半臥位休息,減少平臥,避免下蹲、劇烈活動及重體力勞動等。囑患者多飲水,勿憋尿,做好衛(wèi)生宣教及解釋工作。

3.2.3 休息與飲食指導(dǎo):術(shù)后囑患者臥床休息至尿色轉(zhuǎn)清,避免劇烈活動,一般絕對臥床3～5 d,無明顯出血,可下床適當(dāng)活動。術(shù)后禁食至胃腸蠕動恢復(fù),指導(dǎo)患者進流質(zhì)飲食,逐漸到普食。多食新鮮、富含纖維的蔬菜、水果,保持大便通暢,減小腹壓,減少出血的發(fā)生,鼓勵患者多飲水,增加尿量,以促進小碎石的排出,起到內(nèi)沖洗的作用,減少感染的機會。

3.3 并發(fā)癥的護理

3.3.1 術(shù)后出血:輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致,密切觀察引流液顏色及切口滲液、滲血情況。本組患者均有不同程度肉眼血尿,可夾閉造瘺管,使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高,形成壓迫止血狀態(tài),達到止血目的[2]。

3.3.2 發(fā)熱與感染:嚴(yán)密觀察體溫和血象變化。做好腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管的護理,保持引流通暢,保持腎內(nèi)低壓狀態(tài),嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防逆行感染,可以有效降低感染的發(fā)生。

3.3.3 尿瘺:多為引流管引流不暢所致,表現(xiàn)為造瘺管周圍滲出尿液,局部敷料滲濕,可用手向遠(yuǎn)端擠壓造瘺管,如無液體引出,可用生理鹽水低壓沖洗,保持管道通暢[3]。

3.3.4 胸膜損傷:腎鏡穿刺部位于11～12肋之間易損傷胸膜,如患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難立即報告醫(yī)生,經(jīng)拍胸片等檢查后確認(rèn)出現(xiàn)氣胸,可行胸腔閉式引流術(shù)[4]。

4 出院指導(dǎo)

囑患者多飲水,不憋尿,以防尿液反流,引起尿路感染。指導(dǎo)留置雙J管的患者注意休息,短期內(nèi)避免劇烈活動,不能從事重體力勞動,按時回院拔除雙J管。禁食辛辣刺激食物,根據(jù)結(jié)石成分指導(dǎo)患者飲食,少食菠菜、莧菜、竹筍、豆制品、動物內(nèi)臟等,防止結(jié)石復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)血尿、發(fā)熱及時就診。

[1] 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5):338-344.

[2] 邱玲.多通道經(jīng)皮腎鏡輸尿管取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護理[J].中華護理雜志,2003,38(8):539-540.

[3] 陶菊,瞿艷.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石 23例護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(29):4366.

[4] 夏小雄,謝力全.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的臨床分析及處理[J].中國腹腔鏡雜志,2009,14(3):223-224.