李 磊 劉田剛

湖北廣水市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣水 432721

我院自1998-05應(yīng)用北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn)的YL-Ⅰ型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,進(jìn)行微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)治療各種顱內(nèi)血腫已達(dá)317例,該技術(shù)以其創(chuàng)傷輕微,操作簡(jiǎn)便,安全可靠等特點(diǎn)充分顯示了其優(yōu)越性,明顯降低了病死率和致殘率,取得良好療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如。

1 臨床資料

1.1一般資料本組317例,年齡最大83歲,最小15歲,平均61歲。

1.2出血原因、部位與出血量外傷性急性顱內(nèi)血腫9例,慢性硬膜下血腫17例,高血壓腦出血血腫形成286例(其中:基底節(jié)區(qū)210例,皮層下36例,破入腦室40例),其他不明原因出血5例。出血量最少30 mL,最多120 mL。

1.3癥狀與體征267例均有不同程度的意識(shí)障礙。深昏迷27例,中度昏迷71例,淺昏迷110例,嗜睡59例。不同程度偏癱196例,失語(yǔ)87例,兩側(cè)瞳孔不等大21例。

1.4 CT檢查結(jié)果317例均在術(shù)前應(yīng)用CT檢查而確診,血腫容積30～60 mL 256例,61～80 mL 54例,81 mL以上7例,其中有40例破入腦室,7例并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 手術(shù)方法

應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿剌針,根據(jù)CT片定位選擇穿剌部位及相應(yīng)深度的穿剌針。穿剌點(diǎn)頭皮局部麻醉。用手持電鉆安裝穿剌針,按預(yù)定的方向鉆顱進(jìn)針,穿透顱骨后拔下鉆芯,引流針仍保留固定在顱骨針孔處,插入塑料針芯,將引流針?biāo)椭令A(yù)定深度后抽出塑料芯,安裝引流管并抽吸血腫;用含5～50 U/mL肝素生理鹽水或單純生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至排出液變得較清為止,再用尿激酶液注入血腫腔。夾閉引流管2～4 h后開放。再根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果來進(jìn)行再次或多次沖洗注藥引流,直至血腫清除后拔管。血腫大的可多靶點(diǎn)多通道穿刺引流。

3 手術(shù)效果

17例慢性硬膜下血腫一次性抽吸引流徹底,48 h內(nèi)拔管,外傷性急性顱內(nèi)血腫9例,注入尿激酶3～4次,1周內(nèi)撥管,癥狀消失治愈。286例腦出血手術(shù)患者,死亡 9例,占3.14%,所有死亡者均系出血量較大、血壓較高、昏迷較深、早期中線移位較明顯者,術(shù)后12～24 h內(nèi)死于腦疝、呼吸衰竭,存活者意識(shí)狀態(tài)術(shù)后1～5 d內(nèi)均有明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)注入尿激酶5～8次達(dá)出血治愈,住院時(shí)間平均12 d,無(wú)1例出現(xiàn)植物狀態(tài),未出現(xiàn)顱內(nèi)感染病例。隨訪達(dá)基本自理生活水平以上者占90%。

4 討論

4.1微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,費(fèi)用低廉術(shù)前定位簡(jiǎn)便易行。本組317例手術(shù)者均先CT定位劃線、標(biāo)記,再經(jīng)CT校對(duì)測(cè)量,術(shù)后復(fù)查 CT置管位置均可達(dá)到最大血腫層面,成功率較高。術(shù)中對(duì)腦組織損傷少,術(shù)后引流管易固定,引流通暢,無(wú)滲漏,感染機(jī)會(huì)小,并發(fā)癥少。不足之處是穿刺針為金屬制品,在CT下偽影較大,針管管徑較小不能迅速降低顱內(nèi)壓,血腫部分引流腦組織復(fù)位后不能調(diào)整穿刺針深度和方向可導(dǎo)致血腫部分殘留。

4.2適應(yīng)證及禁忌證高血壓性、外傷性及自發(fā)性、抗凝治療后引起的腦內(nèi)血腫,位于大腦半球部位幕上血腫量＞30 mL,位于小腦半球幕下血腫量＞10 mL,腦室出血量少但引起阻塞性腦積水并出現(xiàn)明顯臨床癥狀及體征者都是手術(shù)適應(yīng)證。雖然該技術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,但重要臟器嚴(yán)重疾患者、腦干功能衰竭、凝血機(jī)制障礙、動(dòng)脈瘤或腦血管畸形所致出血者不宜應(yīng)用。

4.3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇腦出血在發(fā)病后的30 min內(nèi)形成血腫,6 h后血腫周圍發(fā)生水腫,24～48 h水腫達(dá)高峰,血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周圍腦組織不可逆性損害越重,致死、致殘率就越高,因此,目前多數(shù)學(xué)者主張超早期手術(shù),但Morgenstern等[1]發(fā)現(xiàn),癥狀出現(xiàn)4 h內(nèi)手術(shù)清除血腫,血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大,而在發(fā)病6 h后進(jìn)行手術(shù),其安全系數(shù)增高,故而不主張超早期手術(shù)。吳海濱等[2]認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在發(fā)病后7～24 h進(jìn)行,其手術(shù)療效較好,術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)癥發(fā)生率較低,是最佳手術(shù)治療時(shí)間窗。

4.4手術(shù)預(yù)后因素分析術(shù)前GCS評(píng)分、出血量、手術(shù)時(shí)機(jī)、再出血是影響微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血預(yù)后的指標(biāo)。陳光榮[3]研究表明,血腫量≥80 mL且穿刺時(shí)間超過12 h者病死率高,后遺癥重;基底節(jié)出血致下丘腦功能紊亂產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,與內(nèi)囊關(guān)系密切,后遺癥重。本組死亡9例,出血量均＞80 mL。發(fā)病后意識(shí)狀態(tài):昏迷越深者,并發(fā)癥越多,預(yù)后差。手術(shù)前后血壓的控制是防止再出血的關(guān)鍵。

[1]M orgenstern LB,Demchuk AM,Kim DH,et al.Rebleeding leads to poor outco me in ultra early cranioto my for intracerebral he morrhage[J].Neurology,2001,56:1 294.

[2]吳海濱,陳軍,李愛民,等.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)規(guī)范化研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,7:29.

[3]陳光榮.微創(chuàng)治療高血壓腦出血療效分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(9):886.