林 衛(wèi)

河南息縣人民醫(yī)院外三科 息縣 464300

2003-01～2009-11,我院收治額顳葉性進(jìn)展性出血性損傷56例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料額顳葉進(jìn)展性出血損傷 56例,男38例,女18例,年齡15～72歲,平均36.2歲,車禍傷42例,墜落傷14例,枕頂部著地40例,顳頂部著地16例,入院時(shí)GCS評(píng)分3～7分18例,8～12分35例,13～15分3例。

1.2影像學(xué)檢查本組病例均行2次以上頭顱CT掃描,首次掃描時(shí)間為傷后30 min～6 h。掃描結(jié)果正常6例,單額葉腦挫傷28例,雙額葉腦挫傷12例,顳葉腦挫傷 16例。伴不同程度蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫。2次CT掃描發(fā)現(xiàn)挫傷范圍擴(kuò)大及血腫增大50例,新出現(xiàn)腦挫傷及血腫6例。

1.3方法入院時(shí)患者均無手術(shù)指征而行保守治療,對(duì)全部病人均密切觀察意識(shí)瞳孔肢體活動(dòng),嘔吐及燥動(dòng)等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)查頭顱CT,常規(guī)3～6 h內(nèi)復(fù)查CT,根據(jù)觀察結(jié)果決定是否行手術(shù)治療,手術(shù)指征主要為患者意識(shí)狀態(tài)惡化,基底池變形或者消失,占位性病灶引起中線移位＞5 mm,手術(shù)方式,充分切除腦內(nèi)挫傷失活組織和出血灶,去骨瓣減壓18例,保留骨瓣6例。

2 結(jié)果

存活48例,死亡8例,死亡原因,因腦疝或缺血性繼發(fā)性腦干功能衰竭4例,多臟器功能衰竭2例,神經(jīng)源性肺水腫1例,術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死1例。總病死率14.29%。

48例存活者全部有訪 3～12個(gè)月,平均6個(gè)月,預(yù)后按GOS評(píng)定結(jié)果恢復(fù)良好38例,中殘8例,重殘2例。

3 討論

對(duì)沖性額顳葉腦損傷,腦組織貫性運(yùn)動(dòng)在顱腔內(nèi)的滑動(dòng)及于凹凸不平顱底碰撞所引起,腦組織瞬間變形和剪性應(yīng)力損傷;還有血管源性腦損傷,動(dòng)脈血管損傷,血管痙攣?zhàn)灾髡{(diào)節(jié)功能障礙,可造成腦組織缺血、缺氧,梗死或充血。靜脈血管損傷,受壓,血管麻痹擴(kuò)張滲血回流不暢,可造成“堵車式”的靜脈性梗死和腦水腫。導(dǎo)致血管擴(kuò)張滲血增多,血腫擴(kuò)大[1]。顱腦損傷病人大多數(shù)出現(xiàn)神志障礙,嘔吐、誤吸,氣道不暢等原因而致低氧血癥情況下,更加重腦血管調(diào)解功能紊亂,促進(jìn)血腫擴(kuò)展。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡是和PHI密切相關(guān)的因素[2]。高齡患者常伴有血液流變學(xué)改變,血管脆性增加和動(dòng)脈血管硬化。而且高血壓、糖尿病或者其他影響血管結(jié)構(gòu)的全身性疾病在高齡者中非常常見,因此高齡患者易發(fā)生PHI。顱腦損傷后 CT征象上出現(xiàn)SAH的更容易發(fā)生PHI[2]。外傷可致腦血管壁破壞,破裂出血,出現(xiàn)SAH,血液降產(chǎn)物及炎性介質(zhì)使血管收縮機(jī)制發(fā)生障礙,局部酸性物蓄積,導(dǎo)致血管擴(kuò)張,血液滲入,可誘發(fā)形成血液周圍血腫。另外,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血可誘發(fā)腦血管痙攣,致缺血缺氧損傷,嚴(yán)重的血管痙攣可致血管各層組織缺血及壞死,最后血管破裂也可形成血腫。

PHI能否及時(shí)治療直接關(guān)系到患者預(yù)后,動(dòng)態(tài)CT檢查是目前早期判定有無PHI的主要診斷方法,傷后首次CT掃描在傷后4 h以內(nèi),并且有蛛網(wǎng)膜下腔出血,額顳葉損傷等高危因素存者,即便沒有明顯加重的臨床表現(xiàn)也應(yīng)該在首次CT掃描后的4～8 h內(nèi)復(fù)查CT,最遲不超 12 h。PHI的早期診斷和及時(shí)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵,PHI是否需手術(shù)治療。主要根據(jù)臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果決定,對(duì)出血量小,沒有占位效應(yīng)者,可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征前提下給予保守治療,而對(duì)于意識(shí)狀態(tài)惡化,基底池變淺或者消失,占位性病灶引起中線移位＞5 mm者,應(yīng)該積極手術(shù)治療。治療結(jié)果與能否在不可逆性神經(jīng)損害發(fā)生前給予有效的處理直接有關(guān),同時(shí)也與患者顱腦損傷的嚴(yán)重程度,確診時(shí)的意識(shí)狀態(tài),血腫量等多種因素相關(guān)。動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)及生命體征變化,顱內(nèi)壓和CT表現(xiàn);適時(shí)手術(shù)清除血腫和挫裂傷失活的腦組織,可減少繼發(fā)性腦損害,促進(jìn)功能恢復(fù)。

[1]黃世樟,皮水平,陳平安,等.繼發(fā)性外傷性硬外血腫的診斷與治療(附78例報(bào)告)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12:564-565.

[2]Sevedei F,Nani A,Nasi M T,et al.Evolving brain Lesions in the first 12 hours after head injury analy sis of 37comatose patinets[J].Neurosurgery,1996,35:899-911.