王中琳

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250011)

胃下垂是指胃體位置低于正常生理限度而言。早在《靈樞·本臟篇》即有“胃下者,下管約不利”的記載。后世對“胃下”癥——胃下垂的辨治,多認為系土德弗及、中氣下陷、升舉無力所致,因而治療亦多循此證機,且不論其病勢如何演化,率由“升舉”一法統(tǒng)之,并謂“補中益氣湯”為其不二之方。雖然部分病人臨床癥狀可以得到一定程度的改善,但對胃“下垂”的提升作用并不理想,甚至有些患者治療后癥狀反而加重。吾師王新陸教授乃全國著名中醫(yī),學(xué)驗俱豐,善治疑難雜病,其總結(jié)多年的臨證經(jīng)驗,認為胃下垂的主要病機在于脾胃氣機升降乖戾,濁踞清位,治療重在把握“升”、“降”之寸度,而尤當(dāng)注重和降法的運用,所謂“胃以通降為順,通降為補”也,具體當(dāng)根據(jù)證機或升降同施,或先降后升,或降寓升中,對臨證治療本病頗有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將王師經(jīng)驗簡介如下。

1 濁邪害清,濁降清自升

王師認為,胃下垂的形成,責(zé)在長期飲食失節(jié),情志內(nèi)傷,或年老體衰,勞倦過度諸因,導(dǎo)致脾氣虧虛,失于升舉,肌肉失養(yǎng),即《靈樞·本臟篇》:“肉月囷 不稱身者胃下……肉月囷 不堅者胃緩”。其脾氣不升,轉(zhuǎn)而下陷,則使宿食停痰留飲結(jié)聚于中,胃氣失于通降,胃之蠕動減緩,排空延長,負擔(dān)加重,漸至張力減弱,久而久之,胃體不支而終致下垂。臨床上既可出現(xiàn)脘腹墜脹痞滿,肢體倦怠乏力等脾虛不升的證候,又可見到納差不饑、胃脘脹痛、排便不爽等胃失和降的表現(xiàn)。病延日久,納運通降不及,胃氣不降反升,則會出現(xiàn)胃氣上逆之惡心嘔吐、噯氣、呃逆等癥狀。濁氣不降則清氣難升,土氣日衰,運化力弱,更使?jié)嵝靶畲嫖钢?胃體愈弛,下垂益重。此皆脾胃氣機升降反作,濁踞清位使然。由于胃中濁留之物充斥,若先施以補中益氣湯以“升陽舉陷”,非惟清氣不升,亦恐濁氣彌張。吾師常以先賢“病有宜補,以瀉之之道補之”之訓(xùn)示人以規(guī)范,先施以通濁導(dǎo)滯之劑以暢順胃腑,使?jié)峤登遄陨?。王師臨證習(xí)疏以川厚樸、枳實或枳殼(俱宜大劑重施,可用至 30～60g)、檳榔、炒萊菔子、雞內(nèi)金、蓬莪術(shù)之屬消積導(dǎo)滯,降胃通濁,推陳致新,俾胃內(nèi)潴留物通降,胃腸動力始得以增強。胃氣下降,脾氣方升,爾后再加用甘溫益氣、培土升清之品,王師喜用黃芪、炒白術(shù)、仙鶴草、升麻、柴胡等以助胃升提。如是,上逆之胃氣得降,下陷之清氣得升,乖逆之氣得調(diào),中焦升降有序,上下相因,則弛緩之胃體乃有復(fù)位之望。

2 調(diào)和升降,從權(quán)衡之治

前賢謂:“治中焦如衡,非平不安”。胃下垂中焦氣機失衡,升降逆亂,治當(dāng)順其脾升胃降之性,升脾降胃兩相兼顧,否則,升脾太過則能忤犯胃降,胃降太過則可影響脾升。胃氣失于和降,濁氣下行不利,痞塞中焦必礙于脾,欲升其清則不能;脾氣升運無力,失于轉(zhuǎn)輸,水濕停聚,也必影響降胃,欲降胃則亦不能。臨證如何兼顧權(quán)衡其治?王師常以補中益氣湯為主方變化應(yīng)對。此方主旨在于升發(fā)脾陽,方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡意在補脾升清,佐以陳皮理氣和胃而寓降于升,雖不失為權(quán)衡脾胃升降之劑,但此方究屬以升為主,降尤嫌不及。殊不知,升降二者相依,升有益于降,降有助于升,不可有升而無降,亦不可有降而無升。故臨證中王師常于補中益氣湯中加入枳實(或枳殼)、蒼術(shù)、木香、砂仁之類以增降胃通濁助運之力。尤其是枳實與蒼術(shù),王師將二者視為治療胃下垂的援藥(所謂援藥,是指通過現(xiàn)代中藥藥理研究證實,作用于確切的靶器官,對主病、主因、主癥有明確治療作用,配伍到方中能起到緩解癥狀或改善實驗室檢查指標(biāo)的藥物)。其中枳實有“長肌肉、利五臟、益氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“消脹滿……痞痛……安胃氣”(《名醫(yī)別錄》)之能,能興奮胃腸平滑肌,使其蠕動增強而有節(jié)律。而蒼術(shù)為傳統(tǒng) “治痿要藥”(《用藥法象》),蓋痿者,筋脈弛緩,軟弱無力收縮也,頗合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)韌帶松弛,胃壁遲緩之說。枳實得蒼術(shù)之助,治療中焦氣機失衡之胃下垂,效驗桴鼓。因此,從升降相因考慮,即使對脾虛下陷較著的病人,在運用補中益氣湯補中升陽的同時,也須伍以枳實、蒼術(shù)、陳皮、半夏、砂仁、莪術(shù)之屬以順乎胃通降之性。如此則清升濁降,中氣復(fù)健,何憂“下垂”之苦。

3 臟腑相關(guān),病涉肺肝腎

脾胃為氣機升降之樞紐,關(guān)乎它臟的功能狀態(tài),同樣,其它臟腑的功能正常與否又能影響脾胃氣機的升降出入。胃下垂的形成,雖主要責(zé)之于脾胃升降失和,而又與它臟功能異常密切相關(guān)。朱丹溪曾有言:“心肺陽也,居上,肝腎陰也,居下,……心肺之陽降,肝腎之陰升,而成天地之交泰”。故在胃下垂的辨治中,王師不惟注重調(diào)治脾胃,還據(jù)證權(quán)變肺肝腎的證機影響。若肺失清肅,腑氣失于通調(diào),則大腸傳導(dǎo)不利,進而影響胃之降濁,加重胃下垂的程度。為此,王師常選用桔梗、杏仁、桑白皮、蘇梗等輕宣肺氣,肅降氣機,以助胃氣下行。若為七情所傷,肝氣失于疏泄,橫逆克犯脾胃,致脾胃氣機升降不利,而使病情加重者,王師常用柴胡、白芍藥、佛手、香椽之屬,達木疏土,斡旋中氣,俾肝氣條達,則胃氣始可振作,此即“土得木而達”之義。又胃下垂日久,土氣漸衰,無以充養(yǎng)先天,而致腎氣虧虛,脾胃失其溫煦和激發(fā)之動力,更使中氣升舉乏力,所以在健運升清,和降通濁的基礎(chǔ)上,王師常配伍山茱萸、桑寄生、枸杞子、石斛等藥,意在長養(yǎng)先天以助后天之本,所謂“補脾不如補腎”,根固而葉自茂也。故胃下垂之治,重在調(diào)治脾胃,而又宜兼調(diào)它臟。如此,則臟腑和調(diào),脾胃無由不能安和,胃下垂諸癥即可向愈矣。