馬天明,李沫,張福利

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.東北林業(yè)大學校醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

《溫熱論》中創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證論治方法,表明溫病的病理變化主要是衛(wèi)氣營血的病機變化,為溫病學說的形成,開創(chuàng)了理論和辨證的基礎。在診斷上則發(fā)展、豐富了察舌、驗齒、辨斑疹、白疹等方法?！稖責嵴摗纷詥柺酪詠?一直被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典、推崇備至,它不僅對溫病學,而且對整個中醫(yī)學都有著深遠的影響。

內(nèi)臟的活動我們看不見也摸不著,但“有諸于內(nèi),必形諸于外”,中醫(yī)可以通過“望聞問切”以外測內(nèi),用外部的觀測來作為診療的依據(jù)?！耙酝鉁y內(nèi)”,代表著東方思維的特點。一切物質(zhì),它存在明的結構,也存在暗的結構,你不能說我顯微鏡下看不見,我就不承認它的存在。舌象的形成與臟腑經(jīng)絡和氣血津液的變化有著密切的關系,而皮膚病的發(fā)生與發(fā)展與人體的氣血津液變化也有著密不可分的聯(lián)系,因此恰當?shù)陌选稖責嵴摗返谋嫔嗬碚搼糜谄つw科,可以更加有效的發(fā)揮中醫(yī)辨證治療和整體觀念的優(yōu)勢,進而取得更為明顯的臨床療效。

1 典型病例

病例 1:李某某,男,75歲,就診時間:2009年 4月27,雙下肢紅色丘疹,伴有滲出,劇烈瘙癢,反復發(fā)作 4個多月,口服過西替利嗪片,外用過羌月乳膏、丹皮酚軟膏等,病情時輕時重,未見明顯緩解,胃脘時有疼痛,胃鏡示:淺表性胃炎,舌質(zhì)紅絳,苔白厚而膩,脈濡緩。西醫(yī)診斷:濕疹;中醫(yī)辨證:脾虛濕盛,濕久化熱,濕熱下注;故立法為:健脾祛濕,兼養(yǎng)胃陰;方藥:陳皮 15g,蒼術 15g,白術 15g,茯苓 15g,土茯苓 20g,麥門冬 15g,玄參 15g,玉竹 15g,白花蛇舌草 25g,連翹 10g,炙甘草10g,7劑水煎服,煎取 200m L,日兩次飯后溫服,囑飲食忌口,7d后,患者病情明顯緩解,同時舌苔亦變淡,效不更方,上方 7劑以鞏固療效。至今未曾復發(fā)。

按:《溫熱論》13條“若白苔絳底者,濕遏熱伏也,當先泄?jié)裢笩?防其就干也。勿憂之,再從里透于外,則變潤矣?！卑滋{底指舌質(zhì)紅絳,苔白厚而膩。上見白厚膩苔示濕邪阻遏,下見舌質(zhì)紅絳示熱邪內(nèi)伏,故為濕遏熱伏之象,治當先開泄?jié)裥?濕開則熱透。但泄?jié)裰范嗥阍?有耗津之弊,應防其溫燥傷津而見舌干,然也不必憂慮舌干,因濕開熱透后,津液自能恢復,舌苔自可轉(zhuǎn)潤,故曰“勿憂之”。本例患者,雙下肢紅疹,且有胃脘痛,苔白厚而膩,故辨證為脾虛濕盛,濕久化熱,濕熱下注;陳皮、蒼術辛、苦、溫以燥濕健脾,白術苦、甘、溫以補氣健脾,三者共達健脾祛濕之效為君藥;茯苓利水滲濕、土茯苓解毒除濕合用以祛濕,而為臣藥,因胃鏡示:淺表性胃炎,故用麥門冬、玉竹、玄參以養(yǎng)胃陰,白花蛇舌草、連翹合用以加強祛濕之功,共為佐藥,炙甘草調(diào)藥和中為使藥。這個病例即有機的把上述《溫熱論》13條辨舌理論應用到皮膚科的臨床診治上面,同時結合患者實際情況,切中病情,故療效明顯。

病例 2:徐某某,女,40歲,就診時間 2010年 2月17日,面部紅斑、灼熱、瘙癢、反復發(fā)作半年余,曾口服過西替利嗪片、氯雷他定糖漿,外用羌月乳膏、丹皮酚軟膏等,病情時輕時重,未見明顯好轉(zhuǎn),故與今日來就診,現(xiàn)患者面部紅斑、灼熱、瘙癢、脫屑,緊繃感,苔薄黃,薄黃而不燥,脈滑數(shù),西醫(yī)診斷:面部過敏性皮炎,中醫(yī)辨證:熱邪初入氣分,津傷不著,立法:清熱透表生津,方藥:桑葉 15g,大青葉 20g,生地黃 30g,石膏 30g,知母 15g,麥冬門 15g,玉竹 15g,北沙參 15g,桑白皮15g,枇杷葉 15g,7劑水煎服,煎取 200m L,日兩次溫服,囑飲食忌口;7d后,患者面部紅斑、灼熱、瘙癢減輕,但自覺口干,苔薄而干,便干,上方去蟬蛻,加石斛15g,7劑水煎服,煎取 200m L,日兩次溫服,3診,面部脫屑、緊繃感癥狀減輕,口干亦緩解,便已通暢,上方 7劑以鞏固治療,現(xiàn)患者電話告知癥狀已消退 4月,未有反復。

按:《溫熱論》17條“再黃苔不甚厚而滑者,熱為傷津,猶可清熱透表;若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也”,其門人吳坤安:“苔黃雖主里,如苔薄而滑者,是熱邪尚在氣分,津液未亡,不妨用柴、葛、芩,或梔、翹、薄之類,輕清泄熱透表,邪亦可外達肌分可解也”;其門人章虛谷:“熱初入營,即舌絳苔黃。其不甚厚,邪結未深,故可清熱,以辛開之藥,從表透發(fā)。舌滑而津未傷,得以化汗而解。若津傷舌干,雖苔薄邪輕,亦必閉結難出,故當先養(yǎng)其津,津回舌潤,再清余邪也”。凡黃苔不甚厚而滑潤不燥者,熱雖傳里,但尚未傷津,病邪尚屬輕淺,宜清熱透邪,冀從表而解;若苔薄而干燥者,雖屬病邪已解或邪熱不甚,但已示津液受傷,此時禁用苦寒沉降的藥物,宜用甘寒濡養(yǎng)津液,兼以清熱。

面部過敏性皮炎多由氣候或外涂化妝品所致,多為風熱津傷所致,“風盛則癢”,故紅斑、瘙癢,伴有灼熱,熱盛傷津,故面部脫屑、緊繃感,故立法為清熱透表生津。桑葉:苦、甘、寒,歸肺、肝經(jīng),疏散風熱、清肺潤燥,蟬蛻 :甘、寒,歸肺、肝經(jīng) ,疏散風熱、透疹止癢,二者共用以清熱透表,為君藥;石膏、生地黃、知母、大青葉清熱瀉火以助君藥,為臣藥;麥門冬、北沙參、玉竹、甘寒以養(yǎng)陰生津,為佐藥,枇杷葉、桑白皮取其歸肺經(jīng),加強藥物的作用部位性(可類同于現(xiàn)代醫(yī)學所說的增強“藥物靶向性”的性質(zhì))為使藥,以上藥物共達清熱透表生津之效。這個病例就是有機地把上述《溫熱論》的辨舌理論應用到皮膚科的臨床診治上面,切中病情,故療效明顯。

2 討論

《溫熱論》中還有許多條文都可以很好的應用與皮膚科的辨證治療中,并且也得到了臨床的檢驗,如《溫熱論》14條“舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也?；蛴袀垩E者,必問曾經(jīng)搔挖否?不可以有血便為哭證,仍從濕治可也…”本節(jié)所言舌苔不燥,雖未說明苔色及厚薄,但從“自覺悶極者,屬脾濕盛也”來分析,是指白厚而膩之苔,乃濕邪內(nèi)阻之征象,如見到鼻竅或肌膚有傷痕血跡者,必須詢問是否因搔挖而致,不可一見血跡便誤認為是熱盛陰傷或血分病證,仍應從濕盛辨之,予以苦溫芳化之劑化濕泄?jié)帷?/p>

還有《溫熱論》21條 “再論其熱傳營,舌色必絳…”“熱邪傳營,舌色必絳”,絳舌是營分證的辨證要點之一,從全篇論述舌診的條文來看,邪在衛(wèi)分、氣分多見舌苔的變化,邪在營分、血分多見舌質(zhì)的變化,這是葉氏總結的溫病舌診特點,甚切皮膚科臨床實際。

舌診是通過觀察舌象,了解機體生理功能和病理變化的診察方法,是望診的一個重要方面,是中醫(yī)的特色診法之一;舌診具有悠久的歷史,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載,發(fā)展于漢、宋,成熟于明清,溫病學派總結出“溫病察舌”的方法,使之更好的應用與臨床。當然舌診只是中醫(yī)四診中的一部分,臨床治療還需四診合參、整體結合辨證論治的,本文所強調(diào)的亦只是《溫熱論》中的辨舌理論對于皮膚科臨床指導的意義,對于其它臨床學科的指導意義還有待于各位醫(yī)學同仁的認可和應用。