王 臨

江蘇淮安市第二人民醫(yī)院 淮安 223002

保持呼吸道通暢,做好呼吸道的管理是搶救重型顱腦損傷成功的關(guān)鍵。通過實(shí)踐,筆者認(rèn)為,重型顱腦損傷昏迷狀態(tài)時(shí),咳嗽及吞咽反射減弱或消失,氣管內(nèi)的痰液堵塞而致窒息,加重腦缺氧而危及病人的生命?？梢娭匦惋B腦損傷呼吸道管理的重要性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2004-01～2008-01,我院共收治重型顱腦損傷約182例,男112例,女70例,均存在不同程度的昏迷(GCS≤8分), 182例病人,141例因呼吸道梗阻行氣管切開,占77.5%;并發(fā)肺部感染47例,占25.8%;死亡75例,占41.2%;死于肺部感染8例,占4.4%。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰防止誤吸

2.1.1 重型患者護(hù)理:重型顱腦損傷病人,咳嗽反射、吞咽反射減弱甚至消失,應(yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,便于口腔或鼻腔分泌物體位引流,口鼻腔內(nèi)分泌物和異物應(yīng)及時(shí)清除,防止誤吸或窒息,遇有呼吸窘迫、口唇發(fā)紺、呼吸困難者立即告之醫(yī)生及早行氣管切開,解除呼吸困難,改善腦缺氧。2.1.2 吸痰:吸痰是氣管切開護(hù)理的關(guān)鍵,尤其是對(duì)分泌物阻塞的病人,吸除分泌物是一項(xiàng)主要的治療措施。吸痰時(shí)吸痰管不宜插入太深,以防止劇烈咳嗽,動(dòng)作要輕柔,吸力不宜過大,吸痰管不要過硬,應(yīng)選擇粗細(xì)適宜的硅膠管,抽吸不要過于頻繁,要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,先吸氣管切口處分泌物,后吸口腔內(nèi)分泌物,正確掌握吸痰技術(shù)和方法。吸痰過程中,注意時(shí)間不宜超過15s,避免深部大負(fù)壓吸引,而損傷氣管壁黏膜,引起黏膜水腫、出血和血痂形成。另外,勿使被褥或衣物蓋住內(nèi)套管口。

2.1.3 重者吸痰注意事項(xiàng):感染嚴(yán)重者,痰多要及時(shí)吸出,每隔2～3h,翻身叩背一次(翻身應(yīng)在吸痰后進(jìn)行),在操作過程中,如發(fā)現(xiàn)發(fā)紺,應(yīng)立即停止吸引,無自主呼吸者,給輔助呼吸或接人工呼吸機(jī)。待循環(huán)改善,再謹(jǐn)慎將痰吸出。對(duì)呼吸困難的病人,吸痰前可給5～6L/m in氧氣吸入,以提高血中氧飽和度。

2.2 氣管切開后濕化液的選擇及使用 重型顱腦損傷患者由于脫水劑的應(yīng)用,呼吸道較干燥,痰液黏稠,給予超聲霧化和氣道內(nèi)滴濕化液,稀釋痰液,防止呼吸道感。

2.2.1 濕化液的應(yīng)用:常用的濕化液為生理鹽水或0.45%鹽水,加慶大霉素、地塞米松、α-糜旦白酶等,慶大霉素對(duì)G-菌和G+菌都有抗菌作用;地塞米松是激素類藥,具有抗炎、減輕黏膜水腫及滲出;α-糜旦白酶是一種蛋白分解酶類藥,具有化痰作用,但性質(zhì)不穩(wěn)定,水溶液很快失效,因此必須現(xiàn)配現(xiàn)用;對(duì)插管時(shí)間長(zhǎng),痰液黏稠者用生理鹽水加入沐舒坦效果甚佳。

2.2.2 一般選用氣管內(nèi)給藥法:(1)間隔給藥法,用一次性注射器抽取濕化液3～5m l,取下針頭后直接注入氣管套管內(nèi)。(2)持續(xù)給藥法,輸液管滴入法是將前端軟管插入氣管切開5～8cm,并用膠布固定,以持續(xù)滴入。微泵持續(xù)滴入法是將50m l注射器內(nèi)抽吸濕化液,連接一次性延長(zhǎng)管或靜脈頭皮針(去針頭),同樣深度的插入氣管套管內(nèi),并將之置于微泵上,可根據(jù)痰液選擇注入速度。痰少且稀者,速度可4～6m l/h;痰稠多者,速度8～20m l/h,以保證充分濕化,使痰液稀釋。

2.2.3 濕化滿意:分泌物稀薄,能順利通過吸引管,導(dǎo)管沒有結(jié)痂,患者安靜,呼吸道通暢。濕化不足:分泌物黏稠,可有突然的呼吸困難,發(fā)紺加重。濕化過度:分泌物過分稀薄,咳嗽頻繁,需要不斷吸引,患者煩燥不安,發(fā)紺加重。對(duì)濕化不足者應(yīng)加強(qiáng)濕化,如適當(dāng)增加濕化液滴入的量或縮短間隔時(shí)間。濕化過度者每次滴入液體量應(yīng)酌情減少,以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。

2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,尤其是口腔護(hù)理 口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的主要措施之一,至少3次/d,可選用鹽水、2.5%碳酸氫鈉或雙氧水(根據(jù)口腔pH值)。鼻咽部護(hù)理1次/d,根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài),可選用生理鹽水或2.5%碳酸氫鈉進(jìn)行鼻咽部沖洗。應(yīng)根據(jù)病情需要經(jīng)常變換體位、翻身、叩背,如病情允許,盡量取半臥位,床頭抬高30°,尤其是鼻飼時(shí)或鼻飼后應(yīng)給予半臥位30～60m in,防止誤吸反流。

2.4 其他 (1)病室內(nèi)保持一定的溫度(18℃～20℃)和相對(duì)濕度(50%～60%),通風(fēng)1次/2h,20～30min/次;病房地通用有效氯500mg/L拖掃2次,早晚各1次;病房?jī)?nèi)床、柜等用物每日用有效氯500mg/L擦拭1次,病房空氣紫外線消毒1h/d,定期做空氣培養(yǎng)。(2)嚴(yán)格控制探視人員,患有上呼吸道感染及皮膚病者,嚴(yán)禁接觸病人。(3)氣管切開,局部保持清潔、干燥,根據(jù)分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥次數(shù),一般1～2次/d,被痰液浸濕的紗布隨時(shí)更換,切口周圍常規(guī)消毒,隨時(shí)觀察傷口有無感染跡象,及時(shí)處理。(4)防止氣管套管脫出,氣管套管可因咳嗽、翻身、套管系帶過松而脫出引起呼吸困難,如不及時(shí)處理會(huì)有窒息的危險(xiǎn)。因此,在護(hù)理工作中,應(yīng)密切觀察病情,防止意外情況發(fā)生。

重型顱腦損傷呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥直接影響病人的預(yù)后,在護(hù)理過程中我們要注重細(xì)節(jié),要有充分的急診意識(shí),敏捷的思維,對(duì)病情變化要有預(yù)見性,做到熟練準(zhǔn)確地判斷病情,保持呼吸道通暢,掌握早期表現(xiàn)及處理措施,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,提高搶救成功率。

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