翟國(guó)文 牛躍平 陳清漢

1)河南新密市第一人民醫(yī)院外一科 新密 452370 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

1998-01～2006-01,我們共收集到頸部包塊切除病理學(xué)檢查78例,其中4例出現(xiàn)臂叢神經(jīng)上干損傷,病理診斷為神經(jīng)鞘瘤,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例中女2例,男2例。年齡18歲～58歲。病程2～3個(gè)月。包塊位于左側(cè)3例,右側(cè) 1例,均在頸側(cè)區(qū)的鎖骨上窩處,大小2～3cm,呈梭形,質(zhì)硬,活動(dòng),邊界清晰,表面光滑。均先后行B-US、胃鏡、胸腹部CT掃描無(wú)異常發(fā)現(xiàn),發(fā)病來(lái)包塊無(wú)明顯增大,除有輕微觸痛外,無(wú)其他不適。按頸部腫大淋巴結(jié)施行切除并病理學(xué)檢查,門(mén)診局麻下行包塊切除術(shù)2例,住院后局麻下包塊切除術(shù)2例。

1.2 術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)方法 包塊位于頸闊肌深面胸鎖乳突肌后緣的鎖骨上窩處,呈灰白色,有光澤,單發(fā),質(zhì)韌,活動(dòng)度好,與周?chē)慕M織間有纖細(xì)的條索樣或膜樣粘連,沿包塊周邊逐一分離切斷條索樣或膜樣粘連,將包塊完整切除。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果均提示神經(jīng)鞘瘤。2例門(mén)診術(shù)后第3天復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩外展和屈肘功能障礙,未進(jìn)一步處理,使其3個(gè)月后復(fù)查,失訪。1例手術(shù)結(jié)束回病房后,另1例包塊切除后即發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩、肘功能障礙,隨請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診并手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)上干完全離斷,游離斷端兩側(cè)的神經(jīng)束,修剪后在無(wú)張力狀態(tài)下行神經(jīng)束膜吻合術(shù)。3個(gè)月后復(fù)查,肩、肘功基本恢復(fù)。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤是一種常見(jiàn)位于體表的良性腫瘤,多發(fā)生在四肢神經(jīng)干的分布部位,源于神經(jīng)干中央的稱(chēng)中央型,腫瘤呈梭形,其“包膜”即為神經(jīng)纖維,故手術(shù)時(shí)應(yīng)沿神經(jīng)縱行方向切開(kāi)包膜,在包膜內(nèi)剝離出腫瘤,若連同包膜完整將腫瘤切除,必將切斷神經(jīng)主干。源于神經(jīng)邊緣的稱(chēng)邊緣型,神經(jīng)索沿腫瘤側(cè)面行走,易手術(shù)摘除且很少損傷神經(jīng)干[1]。

臂叢神經(jīng)由第 5、6、7、8頸神經(jīng)和第 1胸神經(jīng)前支大部分纖維組成。在前斜角肌外緣由頸5、6組成上干,頸 7為中干,頸8及胸1組成下干。三個(gè)神經(jīng)干經(jīng)過(guò)反復(fù)分支、組合后,最后形成外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束,分布于頸深肌、背淺肌、部分上肢帶肌及肩部、胸部、臂部等部位肌肉中[2],支配相應(yīng)的肌肉運(yùn)動(dòng)。由于臂叢神經(jīng)位置較深,故其主干損傷較少見(jiàn)。但由于其上干在頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩處,位置較表淺,故在這個(gè)區(qū)域施行手術(shù)時(shí)若切口太小,分離過(guò)深,超過(guò)頸深筋膜深層,易把神經(jīng)誤以為粘連條索而切斷[3],本組4例損傷均系這種原因所致。

臂叢神經(jīng)上干的損傷多由暴力牽拉所致,如暴力使頭部和肩部向相反方向分離(胎兒橫位難產(chǎn)時(shí)),常致上干損傷。本組4例均系把上干的神經(jīng)鞘瘤(中央型)誤診為頸部淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)的誤傷。上干神經(jīng)損傷的主要臨床表現(xiàn)與上臂叢神經(jīng)損傷相似,即腋神經(jīng)支配的三角肌麻痹致肩外展障礙和肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌麻痹所致的屈肘功能障礙,而腕關(guān)節(jié)及手的運(yùn)動(dòng)不受影響。本組1例手術(shù)結(jié)束后讓病人行手及腕部活動(dòng),未見(jiàn)異常,便認(rèn)為臂叢神經(jīng)未受損傷,回病房后發(fā)現(xiàn)肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙時(shí),方認(rèn)識(shí)到臂叢神經(jīng)上干已受損,又重新返回手術(shù)室行神經(jīng)吻合術(shù),應(yīng)引以為戒。

臂叢神經(jīng)上干的神經(jīng)鞘瘤臨床上并不多見(jiàn),加之又缺乏特殊的臨床表現(xiàn),故往往誤診為頸部淋巴結(jié)腫大,而行切除病理檢查手術(shù)。若對(duì)臂叢神經(jīng)的解剖及功能不熟悉,對(duì)該處的神經(jīng)鞘瘤警惕性不高,又不了解神經(jīng)鞘瘤的分型及特點(diǎn),手術(shù)時(shí)必將損傷臂叢神經(jīng)上干,而引起不良后果。本組78例頸淋巴結(jié)切除病理檢查的病人中,4例為中央型神經(jīng)鞘瘤(5.12%)且全部造成了臂叢神經(jīng)上干損傷,教訓(xùn)是深刻的。

通過(guò)對(duì)本組4例病人的資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié),我們體會(huì)到,在頸部包塊手術(shù)時(shí),特別是在頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩處手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)普外科醫(yī)師要經(jīng)常進(jìn)行頸部手術(shù),故一定要掌握頸部解剖學(xué)知識(shí),特別是臂叢神經(jīng)的解剖和功能。(2)頸部包塊,特別是頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩的包塊,應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)鞘瘤的可能,必要時(shí)最好先行針吸活檢檢查或請(qǐng)骨科或神經(jīng)外科會(huì)診以確定診斷。(3)對(duì)于可疑神經(jīng)鞘瘤的病例,可請(qǐng)骨科或神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)同手術(shù),先把臂叢神經(jīng)上干解剖出來(lái)加以保護(hù),直視下行腫瘤剝除手術(shù)。(4)若已確診為中央型神經(jīng)鞘瘤,應(yīng)沿其縱軸切開(kāi),在包膜內(nèi)將腫瘤剝除,不可連同包膜(即神經(jīng)纖維)一起整體切除。(5)在頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩處于的手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)常規(guī)讓病人行肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng),若發(fā)現(xiàn)功能障礙,應(yīng)立刻請(qǐng)骨科或神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診,并行神經(jīng)吻合術(shù)。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:215.

[2]柏樹(shù)令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:395.

[3]王陸林.普外科手術(shù)意外與并發(fā)癥[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2002:145.