司東明 綜述 劉獻志 審校

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

高血壓腦出血(HICH)是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。具有發(fā)病率高,病情進展快,致死率和致殘率高等特點[1]。隨著科學(xué)的進步,人們對高血壓腦出血的發(fā)病機制,診斷和治療方法進行了深入的研究,取得一定成就。但在高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)時機,手術(shù)方法選擇等方面,仍存在爭議?，F(xiàn)就HICH外科治療的研究綜述如下。

1 HICH手術(shù)治療的適應(yīng)證、時機、及方法

1.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 外科手術(shù)治療的高血壓腦出血手術(shù)方式和適應(yīng)證及手術(shù)時間窗仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。綜合文獻其適應(yīng)證較統(tǒng)一的觀點如下:(1)患者清醒,出血量中等至大量的患者通常皮質(zhì)下、殼核出血＞30ml;(2)小腦血腫＞10ml,血腫直徑＞3cm,伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者;(3)中等至大量腦葉出血,出血后保留一定程度的意識和神經(jīng)功能,其后逐漸惡化,應(yīng)積極手術(shù)治療,挽救生命;(4)年輕患者;(5)微侵襲血腫清除術(shù)僅有微小針道損傷,適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。如下情況可行非手術(shù)治療:(1)清醒、血腫量少(血腫量＜20ml),無需手術(shù)可緩解的患者;(2)出血量少或神經(jīng)功能缺損較輕的患者;(3)患者處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大者,禁忌手術(shù)。對HICH的手術(shù)治療目前國內(nèi)外統(tǒng)計為3%～51%。近年來,通過對HICH內(nèi)外科規(guī)范化治療的療效比較研究,認(rèn)為外科規(guī)范化治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療[2-4]。HICH的手術(shù)治療不應(yīng)過分強調(diào)某種術(shù)式明顯優(yōu)越,手術(shù)方法不能局限于一個固定的模式,要依據(jù)患者的臨床情況,結(jié)合出血部位和出血量選擇手術(shù)方式,在適宜時機進行手術(shù)才可提高療效。

1.2 手術(shù)時機選擇 腦出血后,由于血腫占位和繼發(fā)性腦水腫引起急性顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦干受壓或腦疝,這是早期死亡的主要原因。因此,迅速有效地解除急性顱內(nèi)壓增高是治療成功的關(guān)鍵。對于手術(shù)時機的選擇,大多數(shù)學(xué)者傾向于早期或超早期手術(shù)(6～7h以內(nèi))。但有些學(xué)者提出過早的清除血腫易致再出血,在出血后6h或7h內(nèi)手術(shù)治療有一定的風(fēng)險性。楊瑞霞[5]報道262例手術(shù)病例中72例發(fā)生了繼續(xù)出血,其中24h內(nèi)發(fā)生繼續(xù)出血70例(97%)。目前多傾向于中、小量出血手術(shù)時機6～24 h為妥,出血量大應(yīng)及時手術(shù)以挽救生命,要根據(jù)患者的具體情況靈活掌握。

1.3 高血壓腦出血的手術(shù)方式

1.3.1 大骨瓣開顱血腫清除術(shù):該術(shù)式優(yōu)點為了可清除血腫及液化壞死的腦組織,止血可靠;同時可去骨瓣減壓,迅速解除腦組織的壓迫。缺點是手術(shù)具有一定的危險性;手術(shù)時間長,創(chuàng)傷較大,腦組織損傷后水腫反應(yīng)重,術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。破入腦室的血腫應(yīng)清除,術(shù)后行腦室引流。根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓力情況以及對術(shù)后顱內(nèi)壓的預(yù)判,決定是否行去骨瓣減壓。

1.3.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù):小骨窗開顱血腫清除術(shù)又稱神經(jīng)外科“鎖孔”手術(shù),此手術(shù)方式能根據(jù)病灶特點,設(shè)計手術(shù)入路,充分利用有限的空間,在顯微外科技術(shù)下,選擇較小的皮質(zhì)切口,安全可靠地清除血凝塊,精確顯露和控制出血點,保護細小的穿通血管,從而使腦組織損傷更小。但此方法不能有效對腦組織腫脹明顯的情況進行有效的減壓。

1.3.3 立體定向或CT、MRI引導(dǎo)下血腫抽吸術(shù):是近二十多年來發(fā)展的一項微創(chuàng)血腫清除術(shù),創(chuàng)傷小,借助CT,MRI引導(dǎo),可準(zhǔn)確地將穿刺針或吸引管置于血腫中心,除單純抽吸,還可利用超聲外科吸引器等將血凝塊破碎后吸除,或應(yīng)用溶栓藥物進行血腫腔內(nèi)注射,以利于術(shù)后引流。1985年,Niizuma等報道在頭部CT監(jiān)護下,在血腫抽吸術(shù)基礎(chǔ)上輔助尿激酶溶解血塊、置管引流治療97例腦出血患者獲得成功。隨后有大量的研究證明這種方法有效,國內(nèi)傅先明[6]等人都有成功的報道。但該手術(shù)有一定的局限性:(1)對于腦內(nèi)深部大量出血,特別是出血破入腦室,效果仍不甚理想;(2)術(shù)中誘發(fā)新的出血,嚴(yán)重須要及時轉(zhuǎn)手術(shù)開顱清除血腫;(3)因要多次注入纖溶藥物使血腫液化排出,有顱內(nèi)感染和誘發(fā)局部再出血的可能等。

1.3.4 神經(jīng)內(nèi)鏡與立體定向技術(shù)結(jié)合:利用立體定向技術(shù)的準(zhǔn)確性和內(nèi)鏡手術(shù)微侵襲性,對正常腦組織牽拉損傷小。1989年Auer LM首先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫,創(chuàng)立了微創(chuàng)治療高血壓腦出血的新途徑。由于病例較少,此方法尚待進一步的研究[7-9]。

1.3.5 外科手術(shù)治療方式對預(yù)后的影響:大骨瓣開顱血腫清除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)后繼發(fā)并發(fā)癥較多,3個月后病死率高?，F(xiàn)僅適用于部位較淺(如皮質(zhì)下、殼核等的出血)、出血量大及意識狀況逐漸惡化的早期腦疝患者。小骨窗開顱手術(shù)和血腫腔穿刺引流術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)等均試圖以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫,以達到充分減壓和盡可能地保護腦組織及術(shù)后病人神經(jīng)功能恢復(fù)良好的目的[9-10]。微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究和學(xué)術(shù)爭議現(xiàn)己基本達成共識,即微創(chuàng)血腫清除或引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)[11-12]。

2 術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

肺部感染是高血壓腦出血病人最常見的并發(fā)癥 ,并發(fā)肺部感染的常見原因有:(1)顱內(nèi)血腫及手術(shù)的騷擾。(2)氣道內(nèi)的分泌物不能排出或排出不暢。(3)嘔吐后誤吸。(4)痰液黏稠不易排出。(5)發(fā)病后機體免疫功能降低,防御能力下降。(6)醫(yī)源性因素中的侵入性操作。(7)激素的使用亦降低防御能力。(8)應(yīng)用H-2受體阻斷劑或制酸劑消除了酸性胃液的殺菌作用,增加了胃內(nèi)G-菌定植的危險。最后,多種廣譜抗生素的應(yīng)用,導(dǎo)致氣道細菌的定植和耐藥菌株的出現(xiàn),最終可導(dǎo)致難以控制的二重感染發(fā)生。宣武醫(yī)院統(tǒng)計:腦出血的死亡病例中約1/4死于肺部感染,而有的醫(yī)院最高可達83%[13]。所以對于高血壓腦出血患者,積極預(yù)防和治療肺部感染極為重要。

應(yīng)激性潰瘍是高血壓腦出血的常見并發(fā)癥,發(fā)生率其國內(nèi)外報道不一,在7.7%～76%[14-15]。其死亡的主要原因是病人發(fā)生多臟器功能損害(MODS),消化道常是MODS的首發(fā)器官[16]。高血壓性腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制目前認(rèn)為,與腦部出血、顱內(nèi)壓增高影響下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)有關(guān)。胃泌素濃度增高,促進胃酸、胃蛋白酶增加,H+逆彌散,黏膜屏障受損,致潰瘍出血發(fā)生。發(fā)生部位主要在胃和十二指腸[16]。故術(shù)后應(yīng)積極給予抑酸及胃黏膜保護藥物。

高血壓腦出血后高血糖發(fā)生率高,達41.82%。腦出血后的高血糖水平可加重腦出血后的腦損傷。血糖越高預(yù)后越差[17]。腦出血后高血糖患者,應(yīng)避免應(yīng)用高糖溶液,及早應(yīng)用胰島素控制血糖,對改善病人預(yù)后有幫助[18]。高血壓腦出血后電解質(zhì)紊亂相當(dāng)多見[19],有的病人甚至出現(xiàn)抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。治療以預(yù)防為主,保證患者入量及營養(yǎng),加強檢測,維持水電解質(zhì)平衡。

由于神經(jīng)外科手術(shù)后的尿潴留、尿管留置時間長、集尿方式及插管方法等導(dǎo)致泌尿道黏膜的損傷,導(dǎo)致泌尿系感染。治療以預(yù)防為主,導(dǎo)尿時必須注意無菌操作,如用持續(xù)導(dǎo)尿,最好定時放尿,膀胱沖洗。盡早拔出導(dǎo)尿管,并應(yīng)注意會陰部清潔。

高血壓腦出血后的應(yīng)激反應(yīng)造成的心臟功能性和器質(zhì)性損害,出現(xiàn)左心衰竭而加重肺淤血[20]。此并發(fā)癥常見于病程的急性期,肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕,是病情輕重的標(biāo)志之一,病死率可達90%以上[21]。因此,預(yù)防肺水腫的發(fā)生是減少該類患者死亡的重要因素。

3 影響預(yù)后的因素

高血壓和缺血性心臟病常提示預(yù)后不良。Juvela的研究顯示,出血前1周的飲酒量可作為判斷預(yù)后的獨立因素。在與華法令相關(guān)的腦出血中血腫擴大較常見,且可能增加患者的病死率。高齡患者有較多的基礎(chǔ)病且腦出血后易患心肺及其他器官并發(fā)癥,這使老年ICH患者的病死率較高。Terayama的研究顯示,對于丘腦和殼核出血的患者,入院時的平均動脈壓升高可能增加病死率,而對于皮層下、小腦和腦干出血的病人,平均動脈壓則與預(yù)后無關(guān)。其他因素如,性別、脈率、各項實驗室指標(biāo)(如血紅蛋白、白細胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、尿素、肌酐等),在多數(shù)研究中被認(rèn)為對判斷預(yù)后無意義。

ICH患者應(yīng)收入急診觀察病房,更為可取的是收入神經(jīng)科重癥病房或隨時有神經(jīng)科醫(yī)師探訪的ICU。已證實,與普通病房相比,專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護病房能更好地改善患者的轉(zhuǎn)歸[22]。國內(nèi)學(xué)者王梅等[23]發(fā)現(xiàn),社會經(jīng)濟因素可影響卒中的發(fā)生和結(jié)局,在我國也有不少腦出血患者因為經(jīng)濟困難而放棄治療。

4 展望

迄今為止,臨床上還沒有可以極大地改善高血壓腦出血預(yù)后、降低病死率及致殘率的治療方法和預(yù)防措施。至于外科治療的適應(yīng)證、手術(shù)時機和手術(shù)方法也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識,目前迫切需要多中心隨機對照研究結(jié)果,現(xiàn)在正在進行治療國際性協(xié)作研究有可能實現(xiàn)這個目標(biāo)。

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