韓 柳，張金華

（中日友好醫(yī)院 麻醉科，北京 100029）

患者女性，39歲，體重 70kg，身高 161cm。主因?qū)m內(nèi)孕32+周，腹痛2d伴陰道流血7h，急診入院。體檢：體溫36.7℃，脈搏 97次/min，呼吸 22次/min。血壓 150/100 mmHg，神志尚清，皮膚蒼白，四肢冷，心、肺、肝、脾檢查未及明顯異常，腹部膨隆，呈板狀腹，壓痛明顯。雙下肢水腫（+）。胎心音消失。B超：胎死宮內(nèi)，胎盤內(nèi)見片狀低回音區(qū)。腹部B超示：肝脾雙腎未見異常。診斷：①孕32+周，G2P1，未產(chǎn)；②宮內(nèi)死胎；③HELLP綜合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrome）； ④胎盤早剝等查。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.89×109／L，紅細(xì)胞3.26×1012／L、血紅蛋白 109g/L、血小板 56×109/L；血生化：ALT 1174IU／L、AST 488IU/L、 總 膽 紅 素 71.7μmol／L，Cr 198μmol／L、 血糖 7.9mmol/L。 凝血檢 查 ：PT 15.1s、PTA 80%，F(xiàn)ib 2.83g/L、INR 1.16、D-dimer＞3.2mg/L、APTT 40.4s。

麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼0.2μg/kg/min持續(xù)泵注4min后靜推異丙酚80mg，經(jīng)口置入一次性使用無菌喉罩（雙腔食管引流型，LMA-Ⅱ-4.0，廣州耀遠(yuǎn)實業(yè)有限公司生產(chǎn)）。同時術(shù)者在腹部切口處行局麻后行剖宮產(chǎn)，術(shù)中麻醉維持持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg/min。并行麻醉深度監(jiān)測，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值在 40～60，誘導(dǎo)過程循環(huán)系統(tǒng)體征平穩(wěn)，血壓維持在110～150/83～100mmHg。

術(shù)中情況：手術(shù)開始后見傷口滲血明顯，給予靜脈滴入血凝酶2支，取出一死嬰。術(shù)中血壓維持在80～169/45～118mmHg、脈搏 66～91次/min。整個手術(shù)歷時 1h 20min。手術(shù)結(jié)束時患者血壓115/58mmHg。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用呋塞米20mg，地塞米松10mg。術(shù)中出血300ml。術(shù)中輸注晶體600ml，膠體 1000ml，紅細(xì)胞 200ml。 尿量無。

術(shù) 中 血 氣 分 析 ：pH7.27，PaCO234mmHg，PaO2544mmHg， 實 際 碳 酸 氫 根 15.1mmol/L，BE-10.5， 血 糖8.0mmol/L。予以碳酸氫鈉100ml靜滴后復(fù)查血?dú)?pH 7.39，PaCO239mmHg，PaO2108mmHg， 實 際 碳 酸 氫 根23.1mmol/L，BE-1.2，血糖 9.0mmol/L。

術(shù)畢患者清醒，拔除喉罩后送ICU。患者體溫35.3℃，血壓 155/112mmHg，心率 97次/min，呼吸 21次/min，SpO2100%。予以烏拉地爾（壓寧定）6～10mg/h，糖皮質(zhì)激素及速尿治療，血壓維持在 138～199/88～119mm Hg，尿量 1000～1300ml/d。入住ICU 4d后轉(zhuǎn)回普通病房，7d后正常出院。

討論

（1）發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

HELLP綜合征是由于妊高征全身小血管嚴(yán)重痙攣和脂質(zhì)代謝異常，而導(dǎo)致血小板數(shù)量下降和肝酶升高[1]。主要并發(fā)癥為彌散性血管內(nèi)凝血、肺水腫、肝被膜下血腫、胎盤早剝和多臟器功能衰竭，并可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，宮內(nèi)嚴(yán)重窘迫[2]。

（2）麻醉處理

①麻醉方式選擇：由于患者均有凝血機(jī)制異常和血小板數(shù)量下降的臨床表現(xiàn)，多禁用或慎用椎管內(nèi)麻醉。以往常采用氣管插管全麻或局部浸潤麻醉來完成手術(shù)。但局部浸潤麻醉由于其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不全，患者難以很好配合，影響手術(shù)操作，對孕婦身心造成很大影響，逐漸被手術(shù)醫(yī)師所淘汰。氣管插管應(yīng)激反應(yīng)較重，對孕婦及胎兒不利，麻醉應(yīng)降低心血管的應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動力學(xué)平穩(wěn)。喉罩刺激小，副損傷小，可在無肌松條件下置入，可有效防止氣管插管時咳嗽、嗆咳所致的急性血流動力學(xué)改變，對麻醉藥物用量需求較少。本例中就是選用雙腔食管引流型喉罩行全麻，誘導(dǎo)時生命體征平穩(wěn)，效果良好。

②麻醉藥物選擇：HELLP綜合征引起的多臟器功能衰竭，尤其是肝腎功能衰竭要求麻醉藥物宜選用短效的、對肝腎功能無損害、無明顯蓄積效應(yīng)、對新生兒影響小的靜脈麻醉藥。瑞芬太尼作為一種新型u阿片受體激動劑，是目前理想的全麻鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，快速分布半衰期為 0.5～1.5min，消除半衰期為 3～10min，長時間輸注后半衰期為 3～6min，血腦平衡時間為 1.2～1.4min，能快速起效達(dá)到峰效應(yīng)。主要經(jīng)血液和組織中非特異酯酶水解代謝，即使長時間持續(xù)輸注后也不會產(chǎn)生蓄積，因此適用于肝腎功能嚴(yán)重受損的HELLP綜合征患者[3]。Kan等[4]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼很少在血管外積聚，也很容易通過胎盤屏障，但可在胎兒體內(nèi)快速代謝或再分布，胎兒具備了代謝瑞芬太尼的能力，新生兒Apgar評分均在正常范圍內(nèi)，預(yù)后良好。白耀武等[5]通過比較瑞芬太尼、氯胺酮全麻和局部浸潤3種麻醉方法發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼全麻剖宮產(chǎn)不會對新生兒的自主呼吸產(chǎn)生影響，麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持過程中孕婦的血流動力學(xué)更平穩(wěn)，蘇醒時間更短。

通常情況下靜脈注射異丙酚2.0～2.5mg/kg，用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，對新生兒無明顯抑制作用，而且可有效地減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)[6]，但HELLP綜合征患者由于肝腎功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，異丙酚經(jīng)肝腎的代謝均受影響，故根據(jù)這類患者病情特點(diǎn)，應(yīng)在BIS監(jiān)測下相應(yīng)減少異丙酚的用量。本例患者麻醉過程中異丙酚的誘導(dǎo)用量為1.0mg/kg，并達(dá)到非常滿意的鎮(zhèn)靜效果，BIS＜50并一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。在全麻肌松藥的選擇方面，可選用不受肝、腎功能影響的阿曲庫銨。

③注意事項：患者持續(xù)性血壓高，可使腦血管痙攣、缺氧，引起腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，同時破壞了毛細(xì)血管的完整性，導(dǎo)致液體外滲，出現(xiàn)血管源性腦水腫，所以麻醉中應(yīng)降低顱內(nèi)壓，使用激素、利尿劑及甘露醇，同時降低全身水腫，預(yù)防心衰；術(shù)中應(yīng)注意止血和保護(hù)腎功能，保證尿量≥0.5ml/kg/h，必要時可用速尿。術(shù)后仍需加強(qiáng)監(jiān)測直至病情穩(wěn)定。

綜上所述，重度妊高征并發(fā)HELLP綜合征在臨床上發(fā)病急劇、來勢兇猛，且伴有多臟器衰竭，在麻醉方式和藥物選擇方面要力求損傷小，對肝腎功能影響小且不依賴肝腎功能代謝的藥物，采用雙腔食管引流型喉罩支持呼吸，刺激小，副損傷小，同時應(yīng)用小劑量的瑞芬太尼鎮(zhèn)痛和異丙酚鎮(zhèn)靜，是一種安全有效的全憑靜脈麻醉方式。本例麻醉中采用瑞芬太尼和異丙酚麻醉誘導(dǎo)并維持，在不用肌松藥的情況下采用雙管喉罩行機(jī)械通氣，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，病人恢復(fù)良好。說明瑞芬太尼作為一種新型的超短效阿片類藥物用于HELLP綜合征患者剖宮產(chǎn)全麻，是一種非常有前途的麻醉方式，但尚有待進(jìn)一步大樣本量研究探討驗證。

[1]葉芳芳.HELLP綜合征9例報告[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14（1）:74.

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[3]于力，韓傳寶，劉華.瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)全麻時對新生兒的影響[J].河北醫(yī)藥，2007，29:1372.

[4]Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et al.Intravenous remifentanil:placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88（6）:1467-1474.

[5]白耀武，錢金洪，楊俊紅.不同麻醉方式用于HELLP綜合征剖宮產(chǎn)的比較[J].河北醫(yī)藥，2009，31（12）:1445-1447.

[6]晏馥霞，李樹人.異丙酚在剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1997，18（5）:293-295.