蔣霆輝，沈旭波，陳 越，王乾瑤，張慶荃，張微微

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤科，上海 200437）

惡性梗阻性黃疸是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，多為腫瘤侵犯或壓迫膽管所致。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及引流術(shù) （percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD） 可迅速解除膽道梗阻情況，為下一步治療贏得了時(shí)間及機(jī)會。惡性梗阻性黃疸患者通常在發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期而不能做外科根治術(shù)，而采用PTCD以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的經(jīng)皮穿肝膽道支架置人術(shù)（pereutaneous transhepatic insertion of biliary，PTIBS）已成為惡性梗阻性黃疸的有效姑息性治療手段[1]。我們在行PTCD的同時(shí)給予靜脈滴注前列地爾并觀察其療效。從2005年1月～2009年10月，我們對60例惡性梗阻性黃疸患者分組采取經(jīng)皮穿肝膽道支架置入，其中30例采用結(jié)合靜滴前列地爾的治療方法，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

全部病例均經(jīng)病理或影像學(xué)檢查，確診為惡性腫瘤，共60例，隨機(jī)設(shè)觀察組30例，對照組30例。觀察組中男18例、女12例；年齡39～75歲，平均54.6歲。其中膽管癌10例、胰腺癌13例、原發(fā)性肝癌5例、胃癌肝轉(zhuǎn)移2例。對照組男19例、女11例；年齡35～78歲，平均53.4歲。其中膽管癌13例、胰腺癌15例、原發(fā)性肝癌6例、胃癌肝轉(zhuǎn)移2例。2組在性別、年齡、腫瘤病種等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組與對照組均經(jīng)數(shù)字減影下PTCD，然后放置膽道支架術(shù)的治療方法。觀察組另配合使用前列地爾注射液，每次10μg，放入生理鹽水250ml中靜滴，1次/d，10d為1個療程。其中6例患者系左右肝管起始段梗阻，于右肝管-膽總管和左肝管-膽總管各放置l枚支架；5例患者因膽道梗阻段較長，l枚支架不能完全覆蓋梗阻段，于右肝管-膽總管連續(xù)放置2枚支架；其余患者于右肝管-膽總管或左肝管-膽總管放置1枚支架；共計(jì)放置65枚。使用的支架種類有：Smart和國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架等。

1.3 觀察指標(biāo)

以治療1個療程后的近期療效為準(zhǔn)，于治療前及治療后2周、6周分別測定肝功能 （總膽紅素、結(jié)合膽紅素和ALT）、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2組在總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白等方面的近期療效比較見表1。

表1 2組在總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氯酶、C反應(yīng)蛋白等方面的療效比較（n=30）（±s）

表1 2組在總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氯酶、C反應(yīng)蛋白等方面的療效比較（n=30）（±s）

注：與對照組比較：*P＜0.05，**P＜0.01。

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3 討論

目前，在治療惡性梗阻性黃疸方面，仍多以PTCD術(shù)減黃作為較常用的姑息治療手段，通過此法能使患者黃疸較快緩解，為下一步抗腫瘤治療創(chuàng)造條件。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，使用前列地爾靜滴能在一定程度上改善患者受損的肝功能，并降低黃疸指數(shù)。從本研究的結(jié)果看，使用前列地爾組在術(shù)后2周和術(shù)后6周膽紅素及谷同伴轉(zhuǎn)氨酶方面均較單純PTCD組有明顯改善（P＜0.01）。

有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，通過CT灌注成像研究，發(fā)現(xiàn)前列地爾能促進(jìn)肝臟血流灌注，有利于肝功能的恢復(fù)和改善。前列地爾是一種很強(qiáng)的擴(kuò)張血管和抑制血小板凝聚的活性物質(zhì)，可明顯阻止肝細(xì)胞壞死，并通過穩(wěn)定溶酶體，增強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，對重癥肝炎有較好的治療作用[3]。前列地爾被包裹在脂微球中，不易在肺內(nèi)失活，體內(nèi)持續(xù)時(shí)間長，而且脂微球極易積聚在炎癥病灶和病變血管處，有靶向作用，用原粉針劑前列地爾的1/5～1/10劑量即可取得相同的療效[4]。本研究發(fā)現(xiàn)前列地爾組肝功能恢復(fù)情況明顯好于單純膽道支架組，其機(jī)理可能是前列地爾改善了肝臟的局部血流情況，進(jìn)而有利于肝功能的較快恢復(fù)。

全身炎癥反應(yīng)綜合征是一種因感染或非感染病因引起的全身炎癥臨床綜合征，是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。有資料表明[5]，惡性梗阻性黃疸發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的概率達(dá)到33.6%。而惡性梗阻性黃疸在經(jīng)過PTCD術(shù)治療后，不可避免地造成肝臟局部損傷和炎癥反應(yīng)。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在健康人血清中的含量極低，但在急慢性感染 （如活動性炎性疾?。?、惡性腫瘤、心肌梗塞以及手術(shù)創(chuàng)傷等時(shí)，由于壞死產(chǎn)物的刺激，使肝臟大量合成和分泌這種蛋白，故C反應(yīng)蛋白可成十、成百、成千倍的升高[6]。炎癥細(xì)胞浸潤并釋放內(nèi)源性遞質(zhì)，刺激肝細(xì)胞加速合成CRP。其變化與炎癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，被認(rèn)為是最敏感的炎癥指標(biāo)之一[7]。我們觀察了2組患者治療過程中的CRP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前列地爾觀察組CRP下降較單純PTCD術(shù)組為快 （P＜0.05）。分析原因，可能與前列地爾具有減輕全身及肝臟局部炎癥反應(yīng)，從而有利于肝細(xì)胞的修復(fù)有關(guān)。有實(shí)驗(yàn)表明[8]，惡性梗阻性黃疸患者的脂多糖、內(nèi)皮素、白細(xì)胞介素-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α術(shù)前術(shù)后明顯高于非梗阻性黃疸組 （P＜0.05），并且它們的變化與炎癥介質(zhì)相一致。故前列地爾是如何調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)炎癥因子，達(dá)到減輕全身及局部炎癥反應(yīng)，其機(jī)理有待深入研究。

[1]胡小波，曹建民，許健，等.PTCD及PTIBS姑息治療惡性梗阻性黃疸臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，8（23）：399-401.

[2]王海林，李家平，陳偉，等.CT灌注成像評價(jià)前列地爾脂微球?qū)ACE前后非癌肝組織血流灌注的影響[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27，（4）：496-499.

[3]陳彬，林志剛，邱賞賜，等.前列地爾脂微球載體治療重度黃疸型肝炎 68 例療效觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2008，2（1）：134-135.

[4]白麗娜，周曼，李月紅，等.前列地爾脂微球載體制劑的藥理作用機(jī)制的研究進(jìn)展 [J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2008，22（1）：47-50.

[5]羅放，閆雄，王洪林，等.全身炎癥反應(yīng)綜合征對梗阻性黃疸預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，27（2）：190-192.

[6]劉寧.淺談C-反應(yīng)蛋白的臨床意義 [J].中國醫(yī)療前沿，2009，10（19）：14.

[7]McWilliam S，Riordan A.How to use：C-reactive protein[J].Arch Dis Child Educ Pract Ed，2010，95（2）：55-58.

[8]彭兵，吳言濤，王向東，等.阻塞性黃疸患者術(shù)后炎癥介質(zhì)改變及其對腎臟功能的影響 [J].華西醫(yī)大學(xué)報(bào)，2001，32（1）：117-119.