吳麗杰，王玉萍，陳慶云

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

前置胎盤即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常見的原因，也是引起圍產(chǎn)兒死亡及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。由于超聲影像學(xué)的發(fā)展，目前對(duì)前置胎盤的診斷比較容易，臨床處理也較明確，即在出血多或胎兒成熟時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，少數(shù)部分型或邊緣型前置胎盤患者亦可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道分娩。本文回顧性分析2005年1月～2008年12月在我院行剖宮產(chǎn)的前置胎盤產(chǎn)婦80例，旨在討論前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素，以加強(qiáng)防范措施，減少出血，保障母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例產(chǎn)婦年齡為23～44歲，≥35歲者15例，＜35歲者65例，平均年齡31.4歲；出血量≥500ml者 14例，最多2600ml；出血量＜500ml者66例，最少150ml。初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；流產(chǎn)史：流產(chǎn)≥2次者25例，流產(chǎn)＜2次者55例；妊娠合并癥或并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病4例；胎盤致密粘連或植入11例，其中子宮切除2例；妊娠合并子宮肌瘤11例；妊娠期糖尿病7例；巨大兒3例；心臟病2例；胎盤早剝1例；輕度貧血1例。

1.2 研究方法

分別根據(jù)前置胎盤種類、胎盤附著部位、有無剖宮產(chǎn)史、年齡、流產(chǎn)次數(shù)以及有無合并癥對(duì)80例患者進(jìn)行分組，分析產(chǎn)后出血量與相關(guān)因素的關(guān)系。出血量估計(jì)根據(jù)直接測(cè)量法加面積法（出血量10ml=血液浸透4層10cm×10cm紗布?jí)|）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件，進(jìn)行獨(dú)立樣本的單因素方差分析（ANOVA），計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 各種前置胎盤類型的出血量比較

2.1 前置胎盤類型與產(chǎn)后出血量的關(guān)系

表1示，中央型前置胎盤者出血量顯著多于部分型和邊緣型前置胎盤者（P＜0.01）。部分型和邊緣型前置胎盤者比較，出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本組資料顯示，前置胎盤的產(chǎn)后出血（≥500ml）發(fā)生率達(dá) 17.5% （14/80），其中中央型前置胎盤9例（50%），部分型前置胎盤和邊緣型前置胎盤共5例（8.06%），前者產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于后者（P＜0.01）。

2.2 剖宮產(chǎn)史與產(chǎn)后出血量的關(guān)系

有剖宮產(chǎn)史者6例，出血量為150～2600ml，中位數(shù)為450ml；無剖宮產(chǎn)史者74例，出血量為150～2300ml，中位數(shù)為 200ml。有剖宮產(chǎn)史者出血量顯著多于無剖宮產(chǎn)史者（P＜0.01）。

2.3 產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)和胎盤附著部位與出血量的關(guān)系

表2示，產(chǎn)婦年齡以35歲為分組標(biāo)準(zhǔn)，年齡與出血量無關(guān) （P＞0.05）。 流產(chǎn)次數(shù)、胎盤附著部位均與出血量無關(guān)（P＞0.05）。

表2 年齡、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤附著部位與產(chǎn)后出血量的關(guān)系

表3 胎盤植入、子宮肌瘤與出血量的關(guān)系

2.4 各種合并癥、并發(fā)癥與產(chǎn)后出血量的關(guān)系

表3示，前置胎盤并發(fā)胎盤植入或粘連及前置胎盤妊娠合并子宮肌瘤時(shí)，出血量有增多趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。前置胎盤并發(fā)糖尿病7例，平均出血量為356.71±405.12ml；妊娠期高血壓疾病4例，平均出血量為372.50±289.30ml；巨大兒3例，平均出血量 358.31±398.37ml；無并發(fā)癥 時(shí) 出 血 量 分 別 為 307.14±224.11ml、351.32±398.01ml、200ml。妊娠合并心臟病2例，出血量分別為150ml，200ml；胎盤早剝 1例，出血量為400ml；輕度貧血1例，出血量為600ml。前置胎盤并發(fā)糖尿病、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、妊娠合并心臟病、胎盤早剝及輕度貧血者因病例數(shù)少未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

3.1 前置胎盤產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24h內(nèi)出血量＞500ml者，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。產(chǎn)后出血的原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，前置胎盤是產(chǎn)后出血的重要因素之一。前置胎盤易發(fā)生產(chǎn)后出血，國(guó)內(nèi)報(bào)道為22.06%～42.09%[2]。本組資料顯示前置胎盤的產(chǎn)后出血發(fā)生率達(dá)17.5% （14/80），中央型前置胎盤的產(chǎn)后出血發(fā)生率達(dá)50% （9/18），明顯高于部分型和邊緣型。有文獻(xiàn)報(bào)道，中央型前置胎盤產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)次、刮宮史、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著部位有關(guān)[3，4]。 中央型前置胎盤者胎盤完全覆蓋子宮下段及宮頸內(nèi)口，由于子宮下段菲薄，胎盤部位血管豐富，導(dǎo)致子宮收縮力差，胎盤剝離面的血竇無法緊縮閉合，易發(fā)生產(chǎn)后大出血；若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)入子宮血竇，發(fā)生急性彌散性血管內(nèi)凝血，造成血液凝血障礙性大出血。本組資料亦提示有剖宮產(chǎn)史者其產(chǎn)后出血量明顯增多。由此可見，中央型前置胎盤和剖宮產(chǎn)史是影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前置胎盤的發(fā)生與孕婦多產(chǎn)、多次刮宮和前次剖宮產(chǎn)有關(guān)[3～5]。Dashe等[6]認(rèn)為，僅前次剖宮產(chǎn)史是獨(dú)立的相關(guān)危險(xiǎn)因素，與產(chǎn)次無關(guān)。剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜及肌層，使再次妊娠的子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不良，血液供給不足，為攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)供給胎兒發(fā)育的需要，胎盤面積擴(kuò)大，伸展至子宮下段，子宮下段切口瘢痕可能妨礙胎盤在妊娠晚期時(shí)向上遷移，而留在原位為前置胎盤。Hendricks等[7]發(fā)現(xiàn)，既往有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性較正常孕婦高6倍。胎盤種植取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，由于蛻膜發(fā)育不良或蛻膜層損傷，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層，有剖宮產(chǎn)史者使子宮內(nèi)膜的損傷嚴(yán)重，胎盤絨毛容易侵入子宮肌層，胎盤植入面積越大、深度越深，術(shù)中出血量越多。本研究中3例有剖宮產(chǎn)史的中央型前置胎盤孕婦全部發(fā)生術(shù)中大出血，2例發(fā)生胎盤植入，其中1例止血無效后行全子宮切除。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠前置胎盤，胎盤植入發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，因此我們更要提倡自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后大出血的可能。剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤附著于子宮前壁者出血量多于后壁及側(cè)壁者，與胎盤附著于子宮前壁，切口須經(jīng)胎盤才能娩出胎兒有關(guān)。

妊娠合并癥及并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、貧血、子宮肌瘤、糖尿病、巨大兒等均可引起子宮收縮乏力，進(jìn)而增加剖宮產(chǎn)出血量，同樣會(huì)使前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量增多。本組資料顯示前置胎盤的產(chǎn)后出血量與胎盤附著部位無關(guān)，可能與樣本量相對(duì)較少及醫(yī)師手術(shù)技巧差異有關(guān)。各種并發(fā)癥及合并癥因樣本量少，未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，需進(jìn)一步增加樣本量再行分析。因此，中央型前置胎盤，尤其是有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)注意胎盤植入發(fā)生的可能，并作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2 前置胎盤的剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧

3.2.1 子宮切口選擇

對(duì)于前置胎盤尤其是中央型者應(yīng)予以高度重視，配備有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前對(duì)手術(shù)的難易程度有充分的思想準(zhǔn)備，并了解B超的胎盤定位，從而考慮可能的子宮切口。術(shù)中切口應(yīng)根據(jù)子宮下段的長(zhǎng)度和寬度、與胎兒先露之間是否有胎盤組織及血管的充盈分布情況來選擇。子宮切口盡量避開充盈的血管和胎盤，術(shù)中剝離部分胎盤破膜后娩出胎兒。如果子宮前壁下段血管充盈明顯，則可選擇古典式切口。在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，切開子宮后一旦發(fā)現(xiàn)切口下就是胎盤時(shí)宜迅速推開胎盤娩出胎兒，盡量保持胎盤的完整性，而不應(yīng)切開胎盤取胎兒。劉正平等[8]提出的胎盤邊緣切口基本上是沿著胎盤的邊緣走行，所以能夠滿足不同類型中央型前置胎盤對(duì)手術(shù)切口的要求，可以完全、有效地避免切開胎盤，盡量避免切開胎盤所引起醫(yī)源性的胎盤早剝，也可以避免傷及副胎盤和臍帶。

3.2.2 胎盤剝離面廣泛滲血和胎盤粘連、植入的處理

前置胎盤剝離后由于局部平滑肌細(xì)胞收縮和縮復(fù)作用構(gòu)成迅速止血的外壓力相對(duì)不足，以致短時(shí)間內(nèi)血竇開放而造成大量出血，如伴有胎盤粘連、植入，則出血更兇猛[9]。通常的辦法是給予按摩子宮、縮宮素及欣母沛 （卡前列腺素三丁胺醇）肌層注射、宮腔填塞紗條、局部活躍性出血行“8”字縫扎、結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。如采取以上方法均不能達(dá)到止血，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。對(duì)于胎盤植入者，不可強(qiáng)行剝離胎盤，根據(jù)植入面積的大小，給予創(chuàng)面連續(xù)縫合、紗條填塞宮腔等處理，必要時(shí)保留胎盤于宮內(nèi)，于術(shù)后給予米非司酮口服或氨甲喋呤（MTX）治療[10，11]，可加速胎盤壞死脫落，有利于減少感染機(jī)會(huì)及切除子宮的可能性。期間應(yīng)密切注意陰道出血情況及生命體征，病情發(fā)展則及時(shí)切除子宮。

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