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        無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝中的應(yīng)用

        2010-02-09 09:59:26王國平余國慶王建峰赫永金許迪鋒杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院311225
        中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2010年11期
        關(guān)鍵詞:疝環(huán)恥骨精索

        王國平 余國慶 王建峰 許 勇 赫永金 許迪鋒 (杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院 311225)

        近年來,國際上由于修補(bǔ)材料的新發(fā)展和對腹股溝局部解剖的新認(rèn)識,手術(shù)治療腹股溝疝的方法有了較大改進(jìn),特別是復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)有較為廣泛的臨床意義,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法存在縫合張力高和在不同解剖層次上縫合的缺點。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸被無張力疝修補(bǔ)術(shù)所替代。我院2003年1月至2009年1月收治75例老年復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝患者,經(jīng)采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療,均痊愈出院,報道如下:

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 75例中男性67例,女性8例;年齡60~87歲,平均73歲;均初診為腹股溝斜疝,其中雙側(cè)復(fù)發(fā)3例(4.0%),單側(cè)復(fù)發(fā)72例(96.0%)。所有患者至少經(jīng)過一次傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)治療,最多1例經(jīng)3次疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā),無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)1例。合并癥:高血壓病、冠心病41例(54.7%),前列腺增生癥39例(52.0%),便秘23例(30.7%),慢性支氣管炎、肺氣腫20例(26.7%)。有長期吸煙史70例(93.3%)。

        1.2 方法 采用成型平片、疝環(huán)充填式網(wǎng)塞補(bǔ)片,以及普理靈三合一補(bǔ)片。所用材料均為單絲聚丙烯網(wǎng),不可吸收,有良好的耐受感染性和組織相容性。所有患者均采用硬膜外麻醉,選擇原手術(shù)切口,切開并剔除原手術(shù)瘢痕組織,解剖腹股溝管,游離、提起精索,找到疝囊,充分游離疝囊至腹膜外脂肪,測定疝環(huán)口缺損大小及周圍組織強(qiáng)度。運用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù),結(jié)扎至疝囊頸部,剪去囊袋,游離精索,將平片缺口容精索通過,平鋪放置精索后方,固定于腹股溝韌帶、陷窩韌帶、恥骨梳、聯(lián)合腱。采用疝環(huán)填充法時,將疝囊推入內(nèi)環(huán)口,置入網(wǎng)塞與四周堅韌固定,將成型補(bǔ)片置入腹外斜肌腱膜精索后,固定方法與平片同。采用三合一補(bǔ)片法時,也將疝囊游離后回納,然后在腹膜和腹橫筋膜間游離出一個與下層補(bǔ)片大小相當(dāng)?shù)拈g隙,注意保護(hù)腹壁下血管,將下層補(bǔ)片平鋪在此間隙中,結(jié)合體位于疝環(huán)水平,上層補(bǔ)片在精索后方于四周固定。

        1.3 結(jié)果 75例均治愈,手術(shù)時間40~100min,平均75min。術(shù)后并發(fā)癥:陰囊漿液腫6例(8.0%),其中4例托高陰囊后自行吸收,2例經(jīng)抽吸后消失;術(shù)后疼痛4例(5.3%),口服曲馬朵緩解疼痛;2例(2.7%)切口脂肪液化,經(jīng)換藥后痊愈。術(shù)后4~8d出院,全部隨訪12個月,無復(fù)發(fā)。

        2 討論

        2.1 老年腹股溝復(fù)發(fā)疝特點 老年人因機(jī)體組織退行性變,腹壁肌肉、腱膜、結(jié)締組織均有不同程度的萎縮,特別是腹橫筋膜更加薄弱、松弛,造成缺損內(nèi)環(huán)松弛擴(kuò)大。其次老年復(fù)發(fā)疝由于前次手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)的破壞,疝囊反復(fù)脫出造成長期充血水腫,疝囊與周圍組織粘連使局部解剖層次不清,導(dǎo)致手術(shù)解剖困難。另外,老年人各組織器官出現(xiàn)老化和功能不全。常伴有多種疾病,如高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎、前列腺肥大、便秘等。這些疾病可造成腹內(nèi)壓有不同程度的升高,不僅對腹外疝的復(fù)發(fā)起促進(jìn)作用,而且也增加了手術(shù)和麻醉的難度。

        2.2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢 經(jīng)過一次傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù),腹股區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,其正常組織常被結(jié)締組織或瘢痕所取代,再愈合能力差,愈合時間長,在有張力情況下會被縫線切割。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)要求廣泛分離,強(qiáng)行將不同層次組織縫在一起,容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。無張力疝修補(bǔ)術(shù)則是以腹股溝解剖為基礎(chǔ),用人工材料加強(qiáng)腹股管后壁,做到正確的解剖層次對合,從而克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖的干擾,且不具有張力,使其更加符合機(jī)體生理。同時,由于補(bǔ)片為單絲聚丙烯編織材料,網(wǎng)孔>10μm,中性粒細(xì)胞能自由通過,故具有較好的抗感染力。Robbins等[1]報道,傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)(Bassin法、McVay法和Shouldice法)術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%~15%,而無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1%左右。

        2.3 個體化術(shù)式與補(bǔ)片的選擇 腹股溝疝個體化治療有利于規(guī)范手術(shù)方式,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù),不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生率和再復(fù)發(fā)率,而且也減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本組病例所應(yīng)用的三種補(bǔ)片修補(bǔ)方式在臨床應(yīng)用中如何選擇?我們的經(jīng)驗是以疝環(huán)缺損大小及疝環(huán)周圍組織強(qiáng)度大小為標(biāo)準(zhǔn)。如疝環(huán)缺損<1.5cm,選擇單純平片修補(bǔ),其優(yōu)點是減少了后兩種疝環(huán)填充法的明顯術(shù)后異物感;疝環(huán)缺損1.5~3cm使用疝環(huán)填充法,注意網(wǎng)塞要固定于周圍堅韌組織上,如腹橫筋膜、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶;對疝環(huán)缺損>3cm或疝環(huán)周圍組織薄弱無強(qiáng)度者,建議使用三合一補(bǔ)片法。盡管該術(shù)式有增加手術(shù)創(chuàng)傷及出血的危險,但因其可以同時加強(qiáng)腹橫筋膜層和腹股溝管后壁,對防止術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。

        2.4 術(shù)中及術(shù)后處理要點 ①術(shù)中要解剖到位,盡量解剖出疝囊、疝環(huán)、精索和缺損區(qū)域,范圍一般內(nèi)側(cè)超過腹直肌外緣,外側(cè)到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶,上側(cè)超過弓狀下緣3~4cm,下側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)面1~2cm。②術(shù)中探查腹股溝管后壁,若薄弱可采用補(bǔ)片修補(bǔ),結(jié)合疝環(huán)大小選擇合適材料,行個體化手術(shù)。③應(yīng)用三合一補(bǔ)片時,要在腹膜與腹橫筋膜間游離一個與下層補(bǔ)片大小相當(dāng)?shù)拈g隙并展開。④固定單層或上層補(bǔ)片時,補(bǔ)片遠(yuǎn)端應(yīng)固定在超過恥骨結(jié)節(jié)1~2cm的腱膜組織上,并確認(rèn)能承受足夠的張力。補(bǔ)片上緣應(yīng)固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣,下緣固定在腹股溝韌帶和骼恥束上。補(bǔ)片要平整,四周縫合間距1cm。此外,建議使用單絲聚丙烯縫線,可避免日后傷口感染或慢性竇道形成[3]。⑤老年女性患者,網(wǎng)片外側(cè)宜與恥骨梳韌帶縫合,以防股疝發(fā)生[4]。⑥術(shù)后積極治療致腹內(nèi)壓增高疾病,如便秘、前列腺肥大、長期咳嗽等。⑦再次手術(shù)時間應(yīng)在3個月后,此時組織水腫已消失,粘連部分吸收,利于手術(shù)操作。⑧術(shù)后并發(fā)陰囊積液,與術(shù)中粘連分離廣泛、止血不徹底有關(guān)。術(shù)后應(yīng)沙袋壓迫24h,對于滲血較多者傷口內(nèi)應(yīng)放置皮片引流或負(fù)壓引流管引流。⑨術(shù)后長期疼痛是由網(wǎng)片被纖維組織粘連后壓迫生殖股神經(jīng)所致,故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)的生殖股神經(jīng),避免過度牽拉和縫扎,安置網(wǎng)片時與神經(jīng)應(yīng)保持一定距離。

        [1]Robbins AW,Rutkow IM.Mesh plug repair and groin hernia surgery[J].Surg Clin North Am,1998,78(6):1007-1023.

        [2] 王勁,張勝祖.腹股溝無張力疝修補(bǔ)個體化治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志,2008,2(1):50-52.

        [3]李曉斌,廖泉,楊大來,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2005,25(2):105-106.

        [4]許劍民,鐘蕓詩,任黎,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用價值[J].中華普通外科雜志,2006,21(8):580-584.

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