戚維波 胡 奕 王明堂 張雁飛 (浙江嘉興市第一醫(yī)院 314000)

治療小兒膿胸一般主張?jiān)缙谛虚_胸或胸腔鏡下胸腔廓清術(shù)[1];成年患者則以穿刺、引流、控制感染為首選，效果不佳時(shí)選擇手術(shù)。進(jìn)入外科病房的患者大多處于亞急性期，常為多房性積液，引流困難。我院自2004年1月至2009年3月采用B超定位置管引流，配以間歇灌洗治療亞急性期膿胸，效果良好，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中，男27例，女9例；年齡31～60歲，平均48歲；發(fā)病至治療時(shí)間4～18d，平均9d。所有患者均有發(fā)熱，伴明顯呼吸急促6例（16.7%）；引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性18例（50.0%），以肺炎克雷伯桿菌多見；血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。胸腔引流管留置時(shí)間6～45d，平均13d；置管即刻引流量100～800ml。其中行多處引流5例（13.9%）。

1.2 方法 首先行胸部CT檢查，觀察膿腔整體的分布、大小及分隔情況；經(jīng)B超仔細(xì)定位，離胸壁最近處確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)局麻后置入帶針胸管，進(jìn)入膿腔后退出針芯，留置、固定軟管。將慶大霉素16萬U分別溶于0.9%氯化鈉注射液250ml和0.5%甲硝唑注射液200ml中，間隔灌洗每日各1次。灌洗液保留30min，以低負(fù)壓吸引吸出。期間復(fù)查CT,觀察引流效果和引流管位置。如有較大分隔膿腔可多次定位，多處引流。

1.3 結(jié)果 36例經(jīng)灌洗引流后均治愈，肺功能未減損，出院隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討論

膿胸患者首診進(jìn)入胸外科病房的較少。本組病例均經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或內(nèi)科治療多日，因單純用藥或穿刺效果不佳而轉(zhuǎn)入外科病房。此時(shí)多數(shù)患者處于亞急性期，大量纖維素滲出使膿液黏稠、分隔，患者持續(xù)高熱，部分因膿腔較大，壓迫肺臟出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀。因膿腔包裹，以往常規(guī)的腋中線引流甚至鎖骨中線加腋中線的對口引流效果不佳。我們借鑒胸腔穿刺的方法，在B超定位后置胸腔引流，引流效果不錯(cuò)，即刻引流量為100～800ml；選擇直徑16～28F的帶針胸管，穿刺的方位感和可控制性較好，通常能順利進(jìn)入膿腔。直徑小的胸管穿刺時(shí)方向性更佳，而直徑大的胸管引流更通暢，可視不同情況選用。若穿刺點(diǎn)在后胸壁，宜選用直徑較小的胸管，以減輕患者平臥時(shí)的疼痛感。胸管帶有顯影條，便于日后通過CT觀察位置。用抗生素溶液每日進(jìn)行灌洗可稀釋黏稠的膿液，并能沖開一些纖維素的分隔，使多房性的膿腔得到充分引流。在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上保持引流通暢是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本組病例在引流后體溫均逐漸下降，全身感染癥狀好轉(zhuǎn)。另外，本組引流液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率僅為50.0%，可能與患者進(jìn)入外科病房前已使用抗生素多日有關(guān)。對于灌洗液中使用纖維蛋白溶解藥是否有效存在爭議。Maskell等對422例膿胸患者的研究表明，鏈激酶的使用并未使患者受益[2]，故本文病例未使用。

我們體會：①沖洗液不宜過多，250ml左右即可，患者可耐受，否則會出現(xiàn)氣急、胸痛癥狀；②對于膿腔大的患者，若能耐受可增加液體量，以提高灌洗效果；③灌洗液加溫至37℃左右效果更佳；④灌洗液保留30min后用低負(fù)壓吸引，引流更充分；⑤持續(xù)性灌洗會影響肺復(fù)張，患者不易耐受，采用間歇灌洗法效果良好，同時(shí)也可減少護(hù)理工作量；⑥有多個(gè)分隔的膿腔患者，可考慮行多處定位引流。本組有5例行多處置管引流，其中1例置管4處；⑦對全身感染癥狀嚴(yán)重、有敗血癥可能、呼吸功能瀕臨衰竭者，建議早期行開胸術(shù)，以求快速控制感染，恢復(fù)呼吸功能；⑧為保護(hù)小兒呼吸功能，宜早期手術(shù)；⑨臨床上多為經(jīng)驗(yàn)性用藥，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一般在用藥后，作為印證或調(diào)整用藥之用。

總之，通過針對性的定位引流，輔以膿腔間歇灌洗可有效解決膿胸患者引流不暢的問題。一些沒有開胸條件的基層醫(yī)院，可考慮將其作為治療膿胸的一種手段。

[1]Kalfa N，Allal H，Montes-Tapia F，et al.Ideal timing of thoracoscopic decortication and drainage for empyema in children[J].Surg Endosc，2004，18（3）：472-477.

[2]Maskell NA，Davies CW，Nunn AJ，et al.UK Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection[J].N Engl J Med，2005，352（20）：865-874.