余 曉 葉玲榮 方 英 徐小敏 (浙江衢州市人民醫(yī)院 324000)

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM)通過自然生理穴道完成手術(shù)操作，對胃腸道干擾極小，符合微創(chuàng)原則。本文回顧性分析我院58例經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)患者的臨床資料，并與同期行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的60例患者進行比較，以探討經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 2007年3月至2008年10月因患子宮肌瘤在我院婦科住院行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療的患者58例為陰式組，另選擇2003年1月至2004年12月間在我院行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的患者60例設(shè)為經(jīng)腹組。兩組患者均為已婚并要求保留子宮者，術(shù)前均行婦科及超聲檢查對肌瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀和活動度以及與內(nèi)膜的距離進行詳細了解。所有患者術(shù)前均常規(guī)行宮頸細胞學(xué)檢查以排除宮頸惡性病變，對月經(jīng)不正常者先行診斷性刮宮術(shù)以排除子宮內(nèi)膜病變。陰式組患者平均(37.5±1.5)歲(26～45歲)；婦檢提示子宮體積為孕6～14周大小，活動度良好，陰道松弛。超聲提示均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，單個肌瘤直徑3.5～6.8cm；單發(fā)肌瘤46例(79.3%)，2個肌瘤9例(15.5%)，多發(fā)肌瘤3例(5.2%)；漿膜下肌瘤15例(25.9%)，肌壁間肌瘤43例(74.1%)。經(jīng)腹組患者平均(38.1±1.4)歲；婦檢提示子宮體積為孕6～16周大小，活動度良好。超聲提示均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，單個肌瘤直徑4.0～7.5cm；單發(fā)肌瘤12例(20.0%)，2個肌瘤26例(43.3%)，多發(fā)肌瘤22例(36.7%)；漿膜下肌瘤19例(31.7%)，肌壁間肌瘤41例(68.3%)。兩組患者的年齡、產(chǎn)次、肌瘤情況、子宮活動度和合并癥等方面大體一致，入選病例的手術(shù)均由具有高級職稱且操作熟練的醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)：術(shù)前陰道準備及清潔灌腸同一般經(jīng)陰道手術(shù)。手術(shù)均采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中采用佛山市婦保院謝慶煌設(shè)計的經(jīng)陰道手術(shù)專用器械?；颊呷“螂捉厥唬藐幍览^暴露宮頸后用宮頸鉗鉗夾宮頸向外牽拉，根據(jù)肌瘤位置選擇切開前或后穹隆。若肌瘤位于宮體前壁，則從宮頸膀胱橫溝處向膀胱宮頸間隙內(nèi)注入1∶1200稀釋腎上腺素生理鹽水，水壓分離膀胱宮頸間隙，在宮頸膀胱橫溝上0.5cm處橫行切開陰道黏膜深達宮頸筋膜層，向兩側(cè)延長切口至3點、9點處。鈍性向上分離膀胱宮頸間隙至子宮膀胱反折腹膜后上推膀胱，剪開前反折腹膜并向兩側(cè)延伸切口，放置陰道拉鉤深達盆腔,暴露子宮前壁，探查發(fā)現(xiàn)肌瘤后用單爪抓鉗鉗夾肌瘤及其上方子宮漿肌層，將其自反折腹膜切口處緩慢牽出，同時松開宮頸鉗并將宮頸向后上方推送以協(xié)助瘤體娩出。如瘤體位于子宮后壁，則切開陰道后穹隆及子宮直腸陷凹處腹膜，將陰道拉鉤放入子宮直腸陷凹腹膜切口內(nèi)，暴露子宮后壁，探查發(fā)現(xiàn)肌瘤后用單爪抓鉗鉗夾瘤體至后穹隆切口處緩慢牽出。瘤體附近子宮肌層內(nèi)注射垂體后葉素針6～12U，橫行切開瘤體上方子宮肌壁至肌瘤包膜，用雙爪抓鉗鉗夾瘤體后用肌瘤剝離器沿分界處進行鈍性剝離直至剔除肌瘤，若瘤體較大，可邊剝離邊將肌瘤碎分后逐塊取出，直至將肌瘤完全剔凈。仔細觸摸檢查子宮肌層，如發(fā)現(xiàn)其他肌瘤，同法予以剔除。0號可吸收線“8”字縫合瘤腔基底部數(shù)針，閉合瘤腔后連續(xù)全層扣鎖縫合子宮漿肌層(如肌瘤較大，肌瘤包膜可適當(dāng)修剪后再縫合)，仔細檢查創(chuàng)面無出血，予0.5%甲硝唑注射液250ml沖洗盆腔后將子宮還納，2-0號可吸收線連續(xù)全層縫合子宮膀胱反折腹膜和陰道黏膜切口，根據(jù)術(shù)中情況選擇性地經(jīng)陰道放置腹腔引流管并行陰道內(nèi)紗布填塞壓迫24～48h。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)：按按參考文獻[1]的操作步驟進行。

1.3 術(shù)中失血量按容積法和稱重法進行準確評估。

1.4 術(shù)后觀察與隨訪 術(shù)后去枕平臥6h后改半坐位以利于盆腔引流，檢測血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量及陰道流血情況，予抗生素預(yù)防術(shù)后感染、米索前列醇片(400μg，每8h一次)舌下含服促進子宮收縮。術(shù)后6h即進流質(zhì)飲食，次日改進半流質(zhì)飲食，導(dǎo)尿管留置1～3d。術(shù)后1個月門診復(fù)診行婦科及盆腔B超檢查，以后每隔3個月定期門診隨診1次以了解術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較(表l)兩組患者子宮肌瘤剔除術(shù)均順利完成，術(shù)中無鄰近臟器損傷發(fā)生。兩組手術(shù)時間接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；陰式組患者的術(shù)中出血量較經(jīng)腹組少，經(jīng)腹組剔除的肌瘤個數(shù)和重量較陰式組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (s)

組 別 例 數(shù) 手術(shù)時間 (min)術(shù)中出血量(ml)剔除肌瘤數(shù)(個)剔除肌瘤重量(g)陰式組 58 62±13 105±30 4.2±2.7 214±92經(jīng)腹組 60 58±25 175±35 6.6±1.5 298±85 t 1.09 11.65 6.00 5.15

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 (s)

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 (s)

組 別 例 數(shù) 術(shù)后最高體溫(℃)體溫恢復(fù)正常時間(d)肛門排氣(h)使用抗生素時間(d)住院時間(d)住院費用（元）陰式組 58 38.8±0.4 3.6±0.5 21±7 4.0±0.5 5.5±1.0 5408.4±28.5經(jīng)腹組 60 38.9±0.5 3.5±0.3 36±4 3.9±0.3 7.8±0.5 5417.2±32.1 t 1.20 1.32 14.35 1.32 15.88 1.61

2.2 術(shù)后情況比較(表2)兩組患者術(shù)后最高體溫、體溫恢復(fù)正常時間、使用抗生素時間、住院費用等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，陰式組患者的肛門排氣時間及住院時間較經(jīng)腹組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪情況 兩組患者均于術(shù)后l、3、6、12個月門診隨訪，平均隨訪時間6.6個月。兩組因月經(jīng)量過多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術(shù)的43例，術(shù)后癥狀全部緩解，婦科檢查和B超均未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。陰式組術(shù)后部分患者有下腹墜脹或腰部酸痛，但持續(xù)時間均較短，術(shù)后1個月門診復(fù)診時均見陰道穹隆黏膜已愈合良好，無明顯瘢痕。

3 討論

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)式的最大優(yōu)點是：術(shù)者可在直視下進行每一步操作，避免腹腔鏡下不能利用觸覺發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間較深肌瘤的缺點，而且無需復(fù)雜、昂貴的手術(shù)器械，縫合較容易，具有更直觀、更精確等優(yōu)點，較容易開展。但陰式肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證相對局限，目前認為如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)子宮活動度差、單個肌瘤過大(如直徑>10cm)，陰道彈性容量差、盆腔嚴重粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮惡性腫瘤、盆腔手術(shù)史、附件病變者均不適合該術(shù)式[2]。本次觀察中我們對58例患者進行了該手術(shù)治療并均取得了成功，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式不僅具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點，且術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，這與我們術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、對患者進行正確篩選有很大關(guān)系。

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，具有對胃腸道干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、術(shù)后病率低及住院時間短、體表不留瘢痕等優(yōu)點，受到臨床醫(yī)師和患者的歡迎。該術(shù)式雖有手術(shù)視野小、操作較困難，易損傷鄰近臟器，在伴有嚴重盆腔粘連時手術(shù)難以完成等不足，但由于其避免了開腹、關(guān)腹過程，并可在直視下及時止血，因而手術(shù)時間并不延長，出血量并不增多，而且隨著手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時間會進一步縮短。

我們認為，術(shù)前進行詳盡的婦科檢查和B超檢查是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，子宮體積<14孕周或肌瘤直徑<10cm是行經(jīng)陰道手術(shù)較理想的適應(yīng)證。本次觀察中陰式組患者的術(shù)中出血量較經(jīng)腹組減少，考慮原因可能為術(shù)中子宮的極度前屈或后屈壓迫了子宮血管，一定程度上起到了止血帶的作用，減少了術(shù)中出血。另外，本次觀察中陰式組患者的肛門排氣時間及住院時間也較經(jīng)腹組明顯縮短，充分體現(xiàn)了該術(shù)式術(shù)后康復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢。觀察中我們也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組剔除的肌瘤數(shù)量和重量較陰式組顯著性增多，提示我們雖然經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)符合微創(chuàng)原則，是現(xiàn)代手術(shù)方式的一種補充和創(chuàng)新，但其成功與否與術(shù)者技術(shù)的熟練程度、手術(shù)指征的正確把握及某些特殊器械的配備關(guān)系密切，目前還不能完全取代經(jīng)腹手術(shù)[3]，對于多發(fā)性肌瘤、肌瘤體積較大、有盆或腹腔手術(shù)史且伴有嚴重盆腔粘連及合并附件腫物者，仍以經(jīng)腹手術(shù)為宜。

[1]豐有吉,李荷蓮.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[2]Falcone T, Bedaiwy MA. Minimally invasive management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002,14:401-407.

[3]Al-Fozan H, Dufort J, Kaplow M, et al. Cost analysis of myomectomy, hysterectomy, and uterine artery embolization[J]. Am J Obstet Gyneco, 2002, 187: 1401-1404.