柴芝紅 (浙江臺(tái)州市立醫(yī)院 318000)

子宮肌瘤又稱(chēng)子宮平滑肌瘤，多無(wú)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等，手術(shù)是常用的治療手段[1]。2004年1月至2008年1月我院采用兩種術(shù)式治療子宮肌瘤患者，并比較二者對(duì)患者卵巢功能的影響，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取上述期間我院行手術(shù)治療的子宮肌瘤患者80例，均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸癌。年齡32～45歲。將80例分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組：年齡(40.7±8.0)歲；肌瘤類(lèi)型：壁間肌瘤28例(70.0%)，漿膜下肌瘤8例(20.0%)，黏膜下肌瘤4例(10.0%);肌瘤位于宮體38例(95.0%)，位于宮頸2例(5.0%)。對(duì)照組：年齡(38.8±9.2)歲；肌瘤類(lèi)型：壁間肌瘤30例(75.0%)，漿膜下肌瘤5例(12.5%)，黏膜下肌瘤5例(12.5%);肌瘤位置：宮體39例(97.5%)，宮頸1例(2.5%)。兩組患者在年齡、肌瘤類(lèi)型及位置等方面大體相似。

1.2 手術(shù)指征 癥狀通常取決于子宮肌瘤的生長(zhǎng)部位和瘤體大小。手術(shù)指征包括：肌瘤生長(zhǎng)較快；子宮大于10周妊娠大?。回氀獓?yán)重；有膀胱或直腸壓迫癥狀；習(xí)慣性流產(chǎn)等。

1.3 手術(shù)方式 治療組行保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮切除術(shù)；基本術(shù)式為于子宮底距兩側(cè)宮角部2cm處呈倒三角形切除子宮體至宮頸管內(nèi)口水平，將保留底/體子宮肌層間斷或連續(xù)縫合形成肌性圓柱體，子宮各固定韌帶的解剖關(guān)系未受影響。對(duì)照組行常規(guī)子宮全切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①測(cè)定生殖激素：患者術(shù)前(月經(jīng)第3d)空腹采血送檢驗(yàn)科，檢測(cè)促卵泡素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)，術(shù)后禁服激素類(lèi)藥物，于術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)檢；②記錄圍絕經(jīng)期綜合征癥狀：隨訪2年，記錄是否出現(xiàn)面部潮紅、發(fā)熱、出汗、焦慮、抑郁、激動(dòng)、喜怒無(wú)常、記憶力下降、注意力不集中、陰道干燥、反復(fù)尿路感染等；③性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，術(shù)后復(fù)查時(shí)統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查，了解患者性生活質(zhì)量情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生殖激素水平變化（表1）兩組術(shù)前各項(xiàng)激素水平接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組術(shù)后3個(gè)月FSH及LH水平較術(shù)前明顯升高，E2及P含量下降；術(shù)后12個(gè)月FSH及LH回落，E2、P含量上升，四項(xiàng)指標(biāo)水平與術(shù)前相差不多。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，變化趨勢(shì)與治療組相同；術(shù)后12個(gè)月，F(xiàn)SH水平回降，但仍高于術(shù)前，LH水平依然保持升高趨勢(shì)，E2回落且明顯低于術(shù)前，P含量回升至術(shù)前水平。兩組間比較，術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月，治療組FSH及LH水平均低于對(duì)照組，E2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P含量相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)情況 術(shù)后隨訪2年，失訪5例，其中治療組2例，對(duì)照組3例。治療組2例(5.3%，2/38)和對(duì)照組9例(24.3%，9/37)均出現(xiàn)不同程度的陣發(fā)性顏面潮紅、情緒激動(dòng)、易怒、出汗等癥狀。治療組圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.44，P＜ 0.05)。

表1 兩組患者生殖激素水平比較 （s）

表1 兩組患者生殖激素水平比較 （s）

注：t1、t2、t3分別為兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月各指標(biāo)值比較

組 別 例 數(shù) 檢測(cè)時(shí)間 FSH（mU/ml）LH（mU/ml）E2（pg/ml）P（ng/ml）治療組 40 術(shù)前 6.46±1.36 6.90± 1.98 153.72±28.36 1.27±0.39術(shù)后3個(gè)月 10.46±3.27 12.16± 2.93 123.02±19.75 1.07±0.33術(shù)后12個(gè)月 7.10±1.05 7.02± 1.74 150.85±18.02 1.28±0.26對(duì)照組 40 術(shù)前 6.63±1.51 6.29± 1.87 157.16±22.10 1.30±0.48術(shù)后3個(gè)月 18.11±6.94 25.81± 5.03 82.95±14.29 1.00±0.35術(shù)后12個(gè)月 10.64±3.53 36.81± 8.57 127.17±20.08 1.30±0.56 t1，P 0.53，＞0.05 1.42，＞0.05 0.60，＞0.05 0.31，＞0.05 t2，P 6.31，＜0.01 14.83，＜0.01 10.40，＜0.01 0.92，＞0.05 t3，P 6.08，＜0.01 21.54，＜0.01 5.55，＜0.01 0.20，＞0.05

表2 兩組性生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 ［例（%）］

2.3 兩組患者性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（表2）性生活質(zhì)量的影響因素較多，為了便于比較，我們限定患者盡量排除其他因素干擾，以便對(duì)自己術(shù)前、術(shù)后情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。表2顯示，治療組患者性生活質(zhì)量好于對(duì)照組。

3 討論

子宮全切是治療婦科某些良性腫瘤(如子宮肌瘤)的重要手段，但子宮切除后保留的卵巢易發(fā)生功能衰竭，不能行使正常功能?；颊吒昶诰C合征的發(fā)生率提前，即出現(xiàn)卵巢功能早衰。其原因是子宮動(dòng)脈卵巢支的血液供應(yīng)占卵巢血供的50%～70%，切除子宮就切斷了來(lái)自子宮動(dòng)脈的卵巢血供，導(dǎo)致卵巢功能減退，激素水平下降，更年期癥狀提前或癥狀加重，性生活質(zhì)量不滿意[2-3]。

本文結(jié)果表明，對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)生殖激素水平均出現(xiàn)明顯改變，F(xiàn)SH及LH水平升高，E2含量下降。持續(xù)高水平的FSH、LH對(duì)卵泡自身受體起降調(diào)作用，使卵巢殘留的卵泡功能處于抑制狀態(tài)，并進(jìn)一步衰退；同時(shí)術(shù)后子宮內(nèi)的甾體激素受體喪失，擾亂了受體作用周期，不能維持平衡的受體關(guān)系。12個(gè)月時(shí)也未恢復(fù)到術(shù)前水平。對(duì)照組術(shù)后有25.0%患者自評(píng)性生活質(zhì)量下降，2年隨訪中近1/5患者出現(xiàn)不同程度圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀，表明有較多患者更年期癥狀提前且性生活質(zhì)量較差。治療組患者僅術(shù)后3個(gè)月時(shí)FSH、LH、E2水平出現(xiàn)較大改變，12個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)術(shù)前水平，表明行保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮切除術(shù)對(duì)卵巢功能影響較小。推測(cè)其一方面保留了輸卵管支及卵巢支，較好保證了卵巢的血液供應(yīng)；另一方面，殘留宮體仍分布有部分雌孕激素受體，可繼續(xù)接受雌孕激素的作用[3]，故術(shù)后生殖激素變化較小，卵巢早衰發(fā)生率低，絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)延緩。同時(shí)保留陰道上段的正常解剖和血運(yùn)，術(shù)后性生活質(zhì)量無(wú)明顯下降。

綜上所述，保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮切除術(shù)在保護(hù)中青年子宮肌瘤患者卵巢功能、延緩更年期癥狀出現(xiàn)、保證性生活質(zhì)量等方面均有較大優(yōu)勢(shì)，是盡可能維持女性卵巢內(nèi)分泌機(jī)能等的一種術(shù)式。

[1]Miller CE.Unmet therapeutic needs for uterine myomas[J].J Minim Invasive Gynecol， 2009，16（1）：11-21.

[2]Hendrix SL.Bilateral oophorectomy and premature menopause[J]. Am J Med，2005，118(Suppl 12B)：131-135.

[3]李苗，徐小鳳，湯輝.保留子宮血管的子宮切除術(shù)及術(shù)后血清性激素、血脂水平的探討[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（21）：2966-2968.