郭松永 應(yīng)佑華 童 鋒 潘海華

浙江省蘭溪市人民醫(yī)院 蘭溪 321100

我們應(yīng)用自制的滴水雙套管代替以往的橡膠管引流瘺口,配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腸外瘺患者 21例,取得良好的臨床效果,報(bào)道如下。

1 臨床資料

2004年 2月 ～2009年 12月本院腸外瘺住院患者 21例,男 17例,女 4例,年齡 32～69歲,平均 49歲。胃惡性淋巴瘤術(shù)后空腸、膽總管二處瘺 1例,食道下段腫瘤術(shù)后食道胃吻合口瘺 4例,胃空腸吻合口出血術(shù)后空腸—空腸端側(cè)吻合口瘺 1例,外傷性脾破裂術(shù)后胃大彎側(cè)縫合處瘺 1例,胃惡性腫瘤術(shù)后十二指腸殘端瘺 1例,膽囊結(jié)石、膽囊—十二指腸內(nèi)瘺術(shù)后十二指腸球部瘺 1例,十二指腸球部潰瘍穿孔術(shù)后十二指腸球部瘺 2例,急性重癥胰腺炎結(jié)腸脾曲瘺 2例,外傷性結(jié)腸破裂術(shù)后結(jié)腸瘺 2例,結(jié)腸腫瘤術(shù)后結(jié)腸瘺 3例,膀胱腫瘤術(shù)后放射性直腸炎并直腸瘺 1例,直腸腫瘤術(shù)后吻合口瘺 2例。

2 治療方法

入院后首先糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,控制感染,在瘺口附近放置滴水雙套管。方法有兩種:①在床邊拔除原瘺口附近的橡膠引流管,沿著已形成的瘺管插入滴水雙套管。②剖腹放置,同時(shí)在空腸距離屈氏韌帶 15cm插管造口。建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入通道,放置鼻空腸管或鼻胃管。注意監(jiān)測(cè)各項(xiàng)器官功能指標(biāo),做腹部 B超和 CT診斷有無(wú)積液或膿腫,瘺道造影觀察有無(wú)分叉和膿腔以及瘺出的部位。

3 治療結(jié)果

經(jīng)治后,21例中 1例十二指腸球部瘺患者無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用放棄治療,1例放射性直腸炎、直腸瘺并發(fā)心肺功能衰竭死亡,治愈 19例。其中確定性手術(shù)治愈 4例,包括急性重癥胰腺炎結(jié)腸脾曲瘺 2例,直腸腫瘤術(shù)后吻合口瘺 1例,結(jié)腸腫瘤術(shù)后結(jié)腸瘺1例,其余病例自愈。自愈時(shí)間 5～42天,平均 22天。隨訪 1～6月,1例結(jié)腸瘺 2個(gè)月后復(fù)發(fā)。

4 討 論

早期引流,等待感染消退,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善,瘺不能自行愈合時(shí)再行確定性手術(shù),是迄今腸外瘺治療的黃金準(zhǔn)則[1]。滴水雙套管工作的基本原理是變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流[2],變單純的引流為滴水沖洗引流,能有效地將腸液及時(shí)引出體外,瘺周組織與腹壁皮膚不再被腸液侵蝕而糜爛、感染與疼痛;隨著感染、炎癥的控制及組織修復(fù),在適合的條件下可自行愈合。對(duì)管狀瘺予粘合膠、生物蛋白膠等外堵,應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素等,可促進(jìn)腸外瘺自愈。本組 7例管狀瘺用滴水雙套管引流后自愈,8例管狀瘺在膠堵輔助后自愈。

在腸外瘺的治療過(guò)程中,應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持與瘺口的有效引流并重。在瘺口流出量得到控制,無(wú)腸梗阻及消化道出血,腹腔感染得到良好引流時(shí),即應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),是患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善、瘺口自愈的一項(xiàng)重要措施。隨著治療水平的進(jìn)步,吻合器的出現(xiàn),生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用,腹腔感染引流水平的提高,早期確定性手術(shù)進(jìn)一步提高了腸外瘺的治愈率,縮短了治療時(shí)間。滴水雙套管引流也為早期確定性手術(shù)后再次腸瘺提供了自愈的條件。

[1] 黎介壽.腸外瘺的治療[M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.76-81.

[2]郭松永,應(yīng)佑華,童鋒.滴水雙套管在普外科的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2009,31(1):94-95.