徐美東 馬麗黎 陳世耀 陳巍峰 張軼群 鐘蕓詩 周平紅 姚禮慶

(復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科,內(nèi)鏡中心,上海 200032)

胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的主要并發(fā)癥和死亡原因之一,因其出血量大,病情兇險,內(nèi)鏡下治療的風險更大而有別于食管靜脈曲張破裂出血的治療。盡管有報道[1]采用套扎、硬化劑注射以及金屬夾等方法治療胃底靜脈曲張破裂出血,但均因治療風險大,療效不理想等因素而無法在臨床上推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月—2009年6月因嘔血和(或)黑便急診入復旦大學附屬中山醫(yī)院或留觀治療。經(jīng)胃鏡檢查確診為胃底靜脈曲張,伴有或不伴有食管靜脈曲張患者共68例,其中男性46例,女性22例,年齡30～75歲,平均 45.6歲。乙肝后肝硬化46例(并發(fā)原發(fā)性肝癌5例),丙肝后肝硬化12例,乙醇性肝硬化6例,血吸蟲性肝硬化3例,膽汁淤積性肝硬化1例。肝功能按Child分級:A級17例、B級39例、C級12例。曲張靜脈Sarin分型[2]:GOV-I型43例,GOV-Ⅱ型18例,IGV-I型7例,IGV-Ⅱ型0例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前均需禁食,必要時予補液、制酸、止血或輸血治療,維持生命體征平穩(wěn),治療前先行碘過敏試驗,常規(guī)口服去泡劑(鹽酸利多卡因膠漿),同時根據(jù)患者情況可予地西泮5 mg肌內(nèi)注射,茛菪堿10 mg靜脈內(nèi)推注,以鎮(zhèn)靜、解痙。準備GIF-260型電子胃鏡(Olympus公司),NM-200L-0423型注射針(Olympus公司),組織粘合劑Histoacryl(德國產(chǎn))、碘化油(lipiodol)和1%乙氧硬化醇。

1.2.2 內(nèi)鏡治療 先行常規(guī)胃鏡檢查,并以活檢鉗鉗夾一小棉球置于胃底,以備注射后壓迫注射點。同時了解食管胃底靜脈曲張的情況,選擇合適的曲張靜脈注射點,采用“三明治夾心法”進行注射治療[2]:進鏡前于內(nèi)鏡活檢孔道內(nèi)注射碘化油1～2 mL以防止組織膠在鉗道內(nèi)凝固,注射針內(nèi)先預充碘化油,預防粘合劑堵塞導管及針頭。將注射針刺入目標靜脈內(nèi),快速注入組織粘合劑1～2 mL,再迅速注入碘油1～2 mL,將注射針管內(nèi)組織粘合劑推入曲張靜脈,拔針后向?qū)Ч軆?nèi)快速推注0.9%氯化鈉液5 mL,預防注射針堵塞。觀察注射部位的靜脈有無出血,若出血明顯,則可用預置活檢鉗鉗夾的小棉球壓迫出血點3～5 min;若出血不明顯,再依上述步驟進行第2點的注射。根據(jù)靜脈曲張不同程度和數(shù)量,每次注射1～3點。對于胃底靜脈曲張嚴重或靜脈球樣改變者,我們往往采用改良的“三明治夾心法”進行治療,即注射組織粘合劑前后分別注射4～6 mL乙氧硬化醇。2周后復查胃鏡,如仍有胃底靜脈曲張,再次行組織粘合劑注射,至全部曲張靜脈消失,然后3～6個月復查1次胃鏡。在治療胃底曲張靜脈的同時,對合并嚴重食管靜脈曲張的患者需要同時進行食管靜脈曲張治療,包括硬化劑注射和套扎治療。

1.2.3 術后處理 術后患者需臥床休息,避免用力排便、屏氣等增加腹壓的活動,同時予禁食、補液1～2 d,應用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)制劑制酸、止血及胃粘膜保護劑治療,同時密切觀察患者有無頭暈、胸悶氣急等栓塞癥狀,監(jiān)測血壓、脈搏及血紅蛋白水平。

2 結 果

68例患者中55例注射1次,12例注射2次,1例注射3次。49例注射l點,17例注射2點,2例注射3點,用組織粘合劑最少1 mL,最多5 mL。68例經(jīng)組織粘合劑注射治療后有66例出血停止,止血率98.5%。66例治療有效患者術后隨訪1個月—1年,其中2例隨訪1個月,6例隨訪3個月,隨訪半年以上55例,3例失訪。38例曲張靜脈脈消失或直徑縮小≥50%,占57.6%;25例靜脈曲張減輕或直徑縮小＜50%,占37.9%。隨訪期間有4例再發(fā)出血(占6.1%),2例為排膠引起的少量滲血,局部注射乙氧硬化醇后出血停止,2例胃底曲張靜脈未消失再次出血,再注射組織粘合劑后出血停止。6例出現(xiàn)操作相關并發(fā)癥,占6.4%,其中注射后劍突下及上腹部劇烈疼痛2例,注射哌替啶后疼痛緩解;發(fā)熱2例,予對癥處理后自行緩解;2例術中大出血,其中1例轉(zhuǎn)外科急診手術,1例行三腔管壓迫后出血停止,后再行外科手術治療。未出現(xiàn)異位栓塞及其他并發(fā)癥。

3 討 論

胃底靜脈曲張破裂出血是是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥,發(fā)病急驟,出血后使肝功能進一步受損,病死率高,處理十分棘手。近年來,國內(nèi)外開展的內(nèi)鏡下靜脈內(nèi)注射組織粘合劑Histoacryl治療胃底靜脈曲張出血,其操作簡便,創(chuàng)傷小,可以顯著提高治療效果,降低了再出血率和治療費用,為胃底靜脈曲張破裂出血的處理提供了一種新的途徑[1,3-4]。

臨床應用的組織粘合劑是1種α-氰基丙烯酸鹽,其與血液、組織液等陰離子物質(zhì)接觸后立刻發(fā)生聚合反應(一般為6 s左右),從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài),在靜脈內(nèi)形成栓子,填塞血管,能有效閉塞血管,達到即刻止血的目的。靜脈腔內(nèi)注射組織粘合劑后2～4周,栓塞靜脈壁表面黏膜發(fā)生變性壞死,可以使曲張靜脈萎縮、消失,從而消除曲張靜脈,達到預防出血的目的。本組急診止血率為98.5%,基本與國內(nèi)外報道[3-4]相同,本組曲張靜脈消失率57.6%,減輕率37.9%。由于組織粘合劑治療曲張靜脈消失率高,所以本組曲張靜脈再出血率只有6.1%。

由于組織粘合劑一旦與血液、組織液等物質(zhì)接觸后會立刻發(fā)生聚合反應,所以,臨床應用中常與碘化油混合應用,組織粘合劑與碘化油不同配比可控制組織粘合劑聚合時間,一般將組織粘合劑聚合固化時間控制在20 s左右,既可有足夠時間完成操作,又可以避免異位栓塞[1]。但我們在臨床實踐中一般是采用碘化油→組織粘合劑→碘化油“三明治夾心法”進行注射,省略了術前將組織粘合劑與碘化油混合這一步驟,簡化了操作,減少其發(fā)生固化反應的機會。治療時術者與助手需要熟練的配合,這是成功完成注射、預防注射即刻大出血的關鍵之一。

組織粘合劑注射雖是微創(chuàng)技術,但是如果操作不當,易發(fā)生很多并發(fā)癥[3]。術中若有出血,可先以1∶10 000去甲腎上腺素0.9%氯化鈉冰液反復沖洗,減少出血,并吸凈積血,盡可能使視野清晰。若條件許可,盡可能在麻醉狀態(tài)下進行治療,避免患者在治療時出現(xiàn)惡心嘔吐。同時要將注射針盡量垂直曲張靜脈表面,進針力度適當、部位準確、動作快捷,否則極易發(fā)生大出血等嚴重并發(fā)癥。異位栓塞是組織粘合劑注射術最嚴重的并發(fā)癥,血流速度越快、注射速度越慢、粘合劑濃度越低、用量越大,則越容易發(fā)生栓塞,但主要與注射的量有關[3-4]。所以,組織粘合劑的每次注射的量很重要,量小療效差,量大易發(fā)生異位栓塞。本組的組織粘合劑用量多為2 mL,最大不超過4 mL,對于胃底靜脈曲張嚴重或靜脈球樣改變者,同時注射4～6 mL乙氧硬化醇可以提高療效,減少異位栓塞的發(fā)生概率。

總之,內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血,操作簡單,安全、有效,可以使部分患者避免開腹手術,可作為首選方法在臨床上推廣應用。

1 Huang YH,Yeh HZ,Chen GH,et al.Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by N-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl)injection:long-term efficacy and safety[J].Gastrointest Endosc,2000,52:160-167.

2 中華消化內(nèi)鏡學會.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17:198-199.

3 倪燕君,陳世耀,程潔敏,等.內(nèi)鏡聯(lián)合胃底靜脈栓塞治療胃底賁門口靜脈曲張大出血[J].中國臨床醫(yī)學,2002,9(6):654-656.

4 Akahoshi T,Hashizume M,Shimabukuro R,et al.Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding:a 10-year experience[J].Surgery,2002,131(1 Suppl):176-181.