王文海

不同機(jī)械通氣策略治療嚴(yán)重肺挫傷臨床分析

王文海

胸部外傷后的肺挫傷是創(chuàng)傷治療的難題之一，病死率高。早期正確應(yīng)用機(jī)械通氣是治療嚴(yán)重肺挫傷的主要措施。我院ICU自2006年1月至2009年12月共對50例嚴(yán)重肺挫傷患者采用不同模式機(jī)械通氣治療，現(xiàn)將其資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者均為車禍致肺挫傷，其中男38例，女12例;年齡19～65歲，平均35歲。雙側(cè)損傷42例，單側(cè)損傷8例。50例中單純胸部外傷11例(22．00%)，多發(fā)傷39例(78．00%)，其中顱腦外傷12例，肝脾破裂6例，腎挫傷8例，脊柱或四肢骨折13例。臨床表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、紫紺、心動過速和血壓下降。呼吸頻率32～42次/min，平均36次/min。胸部X線呈片狀模糊陰影。傷員到院后(傷后1～20 h，平均8 h)，全組均給予早期大量激素和膠體液，50例均因血胸和(或)氣胸行閉式引流術(shù)，其中36例行雙側(cè)閉式引流，抗休克治療;傷后1～72 h，平均10 h，呼吸困難無改善，PaO2＜8．0 kPa者，即給予機(jī)械通氣，通氣時間為2～15 d，平均4 d。

1．2 通氣方式 A組30例患者在自主呼吸情況下以呼吸機(jī)輔助呼吸。B組20例患者靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物下行機(jī)械呼吸，通氣模式為控制呼吸。兩組均給予呼吸末正壓通氣(PEEP) 0．98 kPa，VT 10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，PEEP從0.49 kPa開始，最大用1．27 kPa，保持FiO2≤50%，SaO2＞190%，PaO2＞8．0 kPa。B組患者于16～34 h逐步停用靜脈鎮(zhèn)靜劑，恢復(fù)患者自主呼吸。當(dāng)患者呼吸過快(38次/min)，PIP＞3．4kPa，F(xiàn)iO2＞50%，給予CPAP+PSV模式，PSV在1．47～1．96 kPa左右，CPAP值同PEEP值，同時積極監(jiān)測血?dú)饧癝aO2。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效比較 兩組患者機(jī)械通氣后，患者各項(xiàng)呼吸及生理監(jiān)測指標(biāo)均有明顯改觀，兩種通氣方式的參數(shù)比較見附表。結(jié)果顯示，A組呼吸機(jī)使用時間＞168h的例數(shù)比B組明顯減少(P＜0．05)，A組生存質(zhì)量良好者多于B組(P＜0．05)，但兩組病死率比較差異無顯著性(P＞0．05)。4例死亡病例均為嚴(yán)重多發(fā)傷繼發(fā)以急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為核心的多臟器功能不全綜合征(MODS)。

表1 兩組患者呼吸機(jī)使用時間及預(yù)后比較(例)

2．2 兩組感染情況比較 A組肺部感染5例，痰培養(yǎng)陽性11次，革蘭陰性菌9次，霉菌2次。B組患者肺部感染6例。痰培養(yǎng)陽性15次，革蘭陰性菌12次，霉菌3次。兩組比較差異無顯著性(P＞0．05)。

3 討論

肺挫傷是由于強(qiáng)大暴力作用于胸壁，使胸腔容積減小，增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血水腫。肺出血是主要病理損害，同時肺內(nèi)分流明顯增加，兩方面均增加死亡危險，而及早的機(jī)械通氣常能降低死亡危險［1］。

近年來對復(fù)合傷合并休克患者進(jìn)行呼吸機(jī)治療時，采取何種呼吸模式尚有爭議。本組針對我院近年來收治的機(jī)械通氣治療肺挫傷的患者資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn):(1)對嚴(yán)重肺挫傷患者早期診斷，及時應(yīng)用機(jī)械呼吸?？勺柚共∏閻夯未靷路纬鲅獜亩鸱螌?shí)變，肺內(nèi)分流增加。有資料顯示［1］，損傷區(qū)肺通氣減少44%，肺段功能損傷時可導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，肺含水量會增加和肺順應(yīng)性減退，有學(xué)者［2］。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性濕肺在7～10 d內(nèi)較復(fù)雜，病情重者往往發(fā)展為ARDS或MODS，呼吸機(jī)輔助呼吸可減輕肺水腫，增加功能殘氣量，減少分流，改善低氧血癥;(2)PEEP可使呼氣時氣道及肺泡內(nèi)壓力升高，使肺保持一定的擴(kuò)張狀態(tài)，使原來已降低的功能殘氣量得以恢復(fù)，有利于氣體交換。同時PEEP使肺泡充氣改善、使肺泡及間質(zhì)內(nèi)壓增高，減少毛細(xì)血管內(nèi)液外滲，對抗肺水腫的發(fā)生［3］。

本組結(jié)果顯示，當(dāng)較嚴(yán)重?fù)p傷尤其合并顱腦損傷，患者常煩躁不安，呼吸頻率過快，有效呼吸頻率減少，氣道吸氣峰壓過高時應(yīng)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，由呼吸機(jī)控制呼吸。過快的呼吸頻率(25次/min)常常有害無益，過高PIP可導(dǎo)致氣壓傷，同時可致酸堿平衡紊亂。應(yīng)用完全支持通氣模式，呼吸功能全部由呼吸機(jī)承擔(dān)，如容積控制通氣(VCV)和壓力控制通氣(PCV)，能提供最大的呼吸支持水平。對于重癥ARDS，由于其呼吸功能氧耗可達(dá)全身氧耗的30%～50%，甚至更高，故給予完全支持的通氣方式對于降低氧耗和呼吸-循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)具有重要意義。實(shí)際上，為了減少氧耗和使用反比通氣，以及采用PHC策略，常常需要使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，這時候?qū)⒉荒懿皇褂猛耆刂仆?。此時完全支持呼吸常能有效改善患者缺氧情況，充分復(fù)張損傷肺組織，早期改善呼吸功能。同時可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。對于輕中度ARDS，應(yīng)盡量保留患者的自主呼吸及生理反射，呼吸節(jié)律以患者為主，故宜采用部分支持通氣方式。部分支持通氣模式:呼吸功能由呼吸機(jī)和自主呼吸共同承擔(dān)，如SIMV、PSV、CPAP等，保留一定程度的自主呼吸具有多種潛在的優(yōu)越性。自主呼吸可減少機(jī)械通氣的有創(chuàng)性，減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，患者可自主咳嗽排痰有利于鍛煉呼吸功能。其次，自主呼吸對萎縮肺泡的復(fù)張較控制通氣更為有效。在同樣肺復(fù)張情況下，機(jī)械呼吸較自主呼吸需要的潮氣量大，而過度的肺泡充氣與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷密切相關(guān)。肺損傷患者的主要并發(fā)癥為呼吸道感染，且多為致死的危險因素之一。本組帶機(jī)＞168h的病例均有不同程度的感染，且與呼吸機(jī)使用時間有關(guān)。由于肺部感染，呼吸功能障礙又難以糾正，迫使機(jī)械通氣時間延長，難以脫機(jī)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。對呼吸模式的選擇應(yīng)根據(jù)具體病情而定，筆者強(qiáng)調(diào)病情允許的情況下應(yīng)盡量減少控制通氣的時間，同時在機(jī)械通氣早期就應(yīng)重視規(guī)范的綜合搶救措施，合理應(yīng)用抗生素、激素，補(bǔ)充膠體液，防止水電解質(zhì)平衡紊亂及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 朱鐵楠，劉大為．急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣策略的轉(zhuǎn)變．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9(10):634-637．

［2］ 劉欲團(tuán)．胸部創(chuàng)傷．人民衛(wèi)生出版社，1996:723-755．

［3］ 黃志勇，鄒小明，揚(yáng)錫耀，等．胸部創(chuàng)傷或術(shù)后發(fā)生MODS 26例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(7):436-437．

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