尹遜國(guó)，溫 偉，劉 革，張 健，胡 祥

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外一科，遼寧 大連 116011)

乳腺癌發(fā)病率逐漸增高，手術(shù)治療仍是治療乳腺癌的主要方法，從Halsted手術(shù)到保乳手術(shù)，而乳癌改良根治術(shù)仍是目前中國(guó)治療乳腺癌的主要術(shù)式。在保證腫瘤根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者生存質(zhì)量，仍是治療乳腺癌所追求的。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科2003～2006年對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留肋間臂神經(jīng)乳癌改良根治術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科2003～2006年收治乳腺癌患者62例，均為女性，年齡24～72歲，腫瘤部位：外上象限32例，內(nèi)上象限7例，外下象限19例，內(nèi)下象限4例。病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌40 例，浸潤(rùn)性小葉癌20例，髓樣癌2 例。UICC分期為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。均行乳癌改良根治術(shù)(Auchincloss法)。術(shù)后隨診3～5年。

1.2 手術(shù)方法

顯露保留肋間臂神經(jīng)采取經(jīng)神經(jīng)起始部方法和經(jīng)腋靜脈方法。經(jīng)起始部方法：沿胸大肌表面切除乳腺組織及胸大肌筋膜至胸小肌外緣時(shí)，于胸小肌外緣后方與胸壁交界處，橫行穿出與胸長(zhǎng)神經(jīng)垂直走行之神經(jīng)即為肋間臂神經(jīng)，沿神經(jīng)走行用雙極電凝分離筋膜脂肪組織至腋窩，該處往往有分支即單干分支型或多干分支型，注意避免誤傷切斷(見(jiàn)圖1)。經(jīng)腋靜脈途徑：切開(kāi)喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，于胸背神經(jīng)，肩胛下動(dòng)、靜脈淺面，與之垂直走行之神經(jīng)即為肋間臂神經(jīng)，用雙極電凝仔細(xì)分離神經(jīng)全程。

圖1 1.保留的肋間臂神經(jīng)及其分支;2.胸長(zhǎng)神經(jīng);3.胸背神經(jīng)及肩胛下動(dòng)脈;4.腋靜脈

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤復(fù)發(fā)

兩組病人術(shù)后均行化療，未行放射治療。均行內(nèi)分泌治療。術(shù)后病例隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、1年，門診隨訪，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間5年，均無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 皮膚感覺(jué)

保留肋間臂神經(jīng)組，上臂內(nèi)側(cè)及腋窩部皮膚感覺(jué)正常28例，占85%。切除肋間臂神經(jīng)組均有不同程度上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感異常，部分病人有上述部位皮膚疼痛或燒灼感。

2.3 手術(shù)時(shí)間

保留肋間臂神經(jīng)組比切除肋間臂神經(jīng)組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)10～15 min。

3 討 論

3.1 肋間臂神經(jīng)解剖

肋間臂神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時(shí)還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約1.0～2．0 mm 左右，在胸背動(dòng)、靜脈淺面行走并穿過(guò)腋脂墊，繼而越過(guò)背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，其分布范圍存在個(gè)體差異。一般認(rèn)為是純感覺(jué)神經(jīng)。根據(jù)肋間臂神經(jīng)外側(cè)皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況，分為5型[1]：Ⅰ型，缺如型；Ⅱ型, 單干型；Ⅲ型, 單干分支型；Ⅳ型, 兩干型；Ⅴ型, 三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見(jiàn)。本組Ⅱ型12例、Ⅲ型10例、Ⅳ型7例、Ⅰ型1例。

3.2 保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義

1974年Asso等首先闡述了切除肋間臂神經(jīng)對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能的影響。1984年Granek等將其描述為乳房切除術(shù)后疼痛綜合征(post- mastectomy pain syndrom，PMPS)。主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等，是術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。該綜合征較頑固，通常難以恢復(fù)，往往加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后上肢功能鍛煉的順利進(jìn)行，從而影響上肢功能的恢復(fù)，嚴(yán)重的甚至?xí)又厣现δ苷系K，造成患者生活質(zhì)量下降。1989年Vetch等報(bào)告了7例類似患者，于腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩部持續(xù)刺痛或灼痛，并將其命名為肋間臂神經(jīng)綜合征。本組保留肋間臂神經(jīng)組30例，腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)正常28例，占85%。而切除留肋間臂神經(jīng)組32例，均有不同程度上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺(jué)異常，占100%，嚴(yán)重者疼痛、燒灼感，影響正常生活。與其他作者報(bào)道類似[2，3]。

3.3 保留肋間臂神經(jīng)的可行性

安全、根治、微創(chuàng)是外科治療腫瘤所遵循的原則。在我國(guó)乳癌改良根治術(shù)仍是治療乳腺癌的主要術(shù)式。在保證根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，仍是治療乳腺癌所追求的。曾經(jīng)一段時(shí)間，人們認(rèn)為保留該神經(jīng)不利于腋下脂肪、筋膜和淋巴組織的徹底清掃，有增加乳腺癌局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。故通常在手術(shù)中與腋窩淋巴、脂肪、筋膜組織一并切除，導(dǎo)致了術(shù)后較多患者發(fā)生長(zhǎng)期上臂疼痛、麻木等感覺(jué)異常。而現(xiàn)在許多研究結(jié)果顯示保留該神經(jīng)并不增加局部復(fù)發(fā)率。

Torresan等[4]報(bào)道，保留組和切除組患者術(shù)后3年無(wú)一例復(fù)發(fā)，并認(rèn)為保留肋間臂神經(jīng)并不明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不會(huì)減少淋巴結(jié)清掃的數(shù)目。吳誠(chéng)義等[5]對(duì)131例保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)治療患者隨訪5年, 也未見(jiàn)有胸壁或腋窩復(fù)發(fā)。本研究也顯示，保留肋間臂神經(jīng)組隨訪期間無(wú)一例局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最長(zhǎng)隨訪5年。因此，認(rèn)為保留肋間臂神經(jīng)是安全的。

分離清掃腋下脂肪、筋膜、淋巴組織時(shí)，顯露、保護(hù)肋間臂神經(jīng)的方法與處理胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)方法基本一致，并不增加手術(shù)難度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。作者統(tǒng)計(jì)游離肋間臂神經(jīng)大約需10～15 min。術(shù)中通常有3種方法可找到該神經(jīng)[6]：①經(jīng)腋靜脈下方途徑(中間途徑)：在找到腋靜脈后，向下清除腋淋巴結(jié)組織時(shí)，手指?？捎|及橫行的琴弦樣索狀物，此即為肋間臂神經(jīng)，然后順此神經(jīng)由內(nèi)向外清除其周圍脂肪、筋膜及淋巴組織，內(nèi)至前鋸肌，外至背闊肌。② 經(jīng)其起始部途徑 (順行途徑)：在行腋部清掃時(shí)先找到胸小肌外側(cè)緣，在其與第二肋間隙的交界處用手指鈍性剝離脂肪，?？捎|及橫行琴弦樣之肋間臂神經(jīng)，再由此向外側(cè)分離直至背闊肌前緣。③經(jīng)背闊肌途徑(逆行途徑)：在找到背闊肌后于前緣處剝離脂肪?？烧业皆撋窠?jīng)，然后向內(nèi)側(cè)解剖至前鋸肌處。作者認(rèn)為，無(wú)論采用那種方法尋找該神經(jīng)，只要仔細(xì)操作，認(rèn)真尋找，保留肋間臂神經(jīng)并不困難。只要腋窩腫大淋巴結(jié)不浸潤(rùn)該神經(jīng)，一般都能分離。但如果發(fā)現(xiàn)腫大的腋窩淋巴結(jié)較多、或已經(jīng)融合甚至有粘連并浸潤(rùn)該神經(jīng)，則應(yīng)放棄保留肋間臂神經(jīng)，以免影響手術(shù)效果保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)并不增加手術(shù)的難度和延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，不增加腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)，不加重患者的手術(shù)負(fù)擔(dān)，但術(shù)后卻可明顯改善患者生活質(zhì)量，減輕患者術(shù)后上肢功能障礙的發(fā)生率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[1] 吳誠(chéng)義, 姚榛祥, 吳凱南,等.乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義[J].外科理論與實(shí)踐,2001,6(4):210-212.

[2] RosesDF, Brooks AD, Harris MN,et al.Complications of lever I and II auxiliary dissection in the treatment of carcinoma of the breast [J].Ann Surg,1999,230(2):194.

[3] 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值[J].中華外科雜志, 2001,39(10):773.

[4] Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al.Impact of preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J].Breast J,2003,9(5):389-392.

[5] 吳誠(chéng)義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間壁神經(jīng)的探討[J].中華普通外科雜志,2002,17(5):311-312.

[6] 韋尉東,王欣,戎鐵華.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義[J].中華外科雜志,2005,43(17):1136-1138.