馬 丹，原錦華

(大連市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116031)

外陰白色病變是指女性外陰和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病。由于目前該病的確切病因不明，臨床治療本病無特效藥物，既往選用小劑量激素皮下注射，由于需多次用藥，患者依從性較差。本文中應用單次皮下封閉注射曲安奈德50 mg治療外陰白色病變28例，療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2006年1月～2009年4月治療外陰白色病變58例，所有患者出現(xiàn)外陰瘙癢癥狀時間超過6個月，全部病例均經(jīng)過外陰活檢病理確診，患者平均年齡為47.3歲，最大73歲，最小24歲，隨機將58例患者分為治療組(28例)和對照組(30例)。兩組患者在年齡、病理分型、年齡分布、瘙癢癥狀持續(xù)時間上差異無顯著性意義(P>0.05)。

1.2 臨床表現(xiàn)及病理分型

經(jīng)病理診斷，本資料分為增生性營養(yǎng)不良、硬化苔蘚型營養(yǎng)不良2類。增生型營養(yǎng)不良表現(xiàn)為外陰奇癢，病變范圍不一。主要波及大陰唇，陰唇兩側，陰蒂包皮和后聯(lián)合處，多呈對稱性。病變皮膚有皸裂、鱗屑、濕疹樣改變，顏色粉紅或暗紅。硬化苔蘚型營養(yǎng)不良發(fā)癢癥狀較增生型為輕。病變累及外陰皮膚，黏膜和肛周皮膚。皮膚變得干躁、易皸裂，失去彈性，陰蒂萎縮，與包皮粘連，小陰唇平坦、消失，陰道口攣縮，狹窄，晚期出現(xiàn)性交困難。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組:28例藥物為上海華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)的曲安奈德注射液50 mg(5 mL)、1%復方利多卡因5 mL注射液混和共10 mL，應用4.5～5.5號針頭于病變部位局部皮下注射，通常為雙側，注射時患者無明顯疼痛不適感。

1.3.2 對照組：30例均使用曲安奈德5 mg和1%復方利多卡因5 mL，1次/周，4～6周為1療程，所有患者均在門診定期隨訪，所有操作均由同一位醫(yī)生進行。

1.4 療效標準[1]

1.4.1 治愈：自覺癥狀消失，外陰皮膚黏膜彈性及色素基本恢復正?；蛏鼗謴?0%以上，皸裂潰瘍愈合，萎縮停止或有新生。

1.4.2 顯效：自覺癥狀消失，病變恢復50%或有花斑狀、彈性明顯好轉，皸裂及潰瘍愈合，萎縮停止。

1.4.3 好轉：癢緩解，或是有出現(xiàn)，病變區(qū)縮小，色素及彈性好轉，萎縮停止。

1.4.4 無效：治療前后無變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療后3～6個月隨訪結果：治療組臨床治愈18例，顯效8例，好轉2例，顯效率92.85%，其中鱗狀細胞增生型治愈9例，顯效3例，好轉1例；硬化苔蘚型治愈9例，顯效5例，好轉1例，兩種病理類型相比較差異無顯著性意義(P>0.05)。停止治療6個月后有2例患者又出現(xiàn)明顯的外陰瘙癢，占7.14%。對照組臨床治愈12例，顯效14例，好轉4例，顯效率86.67%，其中鱗狀細胞增生型治愈6例，顯效7例，好轉6例；硬化苔蘚型治愈6例，顯效8例，好轉2例。停止治療6個月，有8例又出現(xiàn)明顯的外陰瘙癢，占20%。治療組與對照組比較，治愈率差異無顯著性意義(P>0.05)，復發(fā)率差異有顯著性意義，治療組低于對照組(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)治療組患者再次發(fā)生瘙癢癥狀而就診的時間(18±2.5)月與對照組(13±2.5)月相比，差異有顯著性意義(P<0.05)。

3 討 論

外陰白色病變是女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病，病程長，病變皮膚瘙癢、粘連、萎縮等臨床癥狀明顯，嚴重影響患者的生活質量。由于本病病因、發(fā)病機制尚不明確，尚無特效及完全治愈的方法。近些年皮膚作為免疫器官這一觀念的引入[2]，使得本病的病因、發(fā)病機制有了更為深入的認識，臨床上一些通過改善局部免疫的治療方法也取得一定效果[3，4]。目前藥物治療的目的是控制瘙癢癥狀、改善局部病變、防止其發(fā)展。曲安奈德是中效糖皮質激素，具有抗炎及抗過敏作用。其抗炎及抗過敏作用較強且較持久，能穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體的釋放，干擾補體激活，減少炎性介質的產(chǎn)生，降低毛細血管壁及細胞膜的通透性，減少炎性滲出，抑制組織胺及其他毒性物質的形成與釋放，故可控制瘙癢，能抑制結締組織的增生，并使皮膚的蛋白分解增強，從而使增厚的皮膚逐漸變薄。其水鈉潴留作用微弱，抗炎作用可持續(xù)2～3周[5]。目前曲安奈德局部注射主要用在治療神經(jīng)性皮炎、瘢痕疙瘩、鼻炎、甲狀腺相關眼病等疾病，用藥劑量單次10～75 mg，單次最大劑量不超過75 mg[6-8]。任奇志等[1]曾報道應用曲安奈德皮下注射治療外陰白色病變，單次20 mg皮下注射，1次/周，6～8次為1療程，總劑量可達160 mg，可取得良好效果。而傳統(tǒng)方法應用曲安奈德治療外陰白色病變，使用劑量小，單次用藥劑量僅為5 mg，需多次注射，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。本院首創(chuàng)采用大劑量曲安奈德50 mg單次皮下注射的方法治療本病，發(fā)現(xiàn)治療組患者注射1周后瘙癢癥狀明顯緩解，局部病變區(qū)域開始出現(xiàn)色素沉著，治療后1～3個月復查患者外陰皮膚顏色基本恢復正常，增生上皮變薄。治療后3個月共有10例患者再次行外陰活檢術，病理結果發(fā)現(xiàn)上皮結構基本恢復正常，真皮內(nèi)有纖維化，基底層細胞有色素沉著。本研究還發(fā)現(xiàn)應用大劑量曲安奈德治療患者再次發(fā)生瘙癢癥狀而就診的時間(18±2.50)月明顯長于小劑量組(13±2.5)月。

曲安奈德局部注射的劑量小，時間短，不良反應亦少，僅少數(shù)報道月經(jīng)紊亂、局部肌肉萎縮、失眠及顏面瘡疤樣皮疹以及過敏。本治療組患者無一例發(fā)生上述并發(fā)癥，考慮與單次用藥作用時間短有關。

外陰白色病變的病理改病變主要在表皮及真皮層，上皮過度增生和萎縮的本質是表皮、真皮代謝失衡，硬化苔蘚組織存在細胞增生異常表現(xiàn)，外陰白色病變與細胞增生異常有一定關系。外陰組織結構特殊，皮膚薄弱，局部封閉如過于表淺，會產(chǎn)生表皮水腫進藥數(shù)量有限。因此，注射宜在真皮層。神經(jīng)末梢分布豐富且對外界刺激敏感部位如陰蒂及其周圍組織以及大陰唇下段、會陰皮膚厚而韌的部位，進針困難，推注不易，多不選為進針部位。小陰唇及陰唇溝組織柔軟，進針順暢痛苦小，可作為首選進針部位，針頭選擇可跟據(jù)病變范圍大小而選擇，一般以4.5～6.5號為宜，過小推注范圍小且針頭過軟不宜通過厚韌組織，過大則疼痛明顯且進針處不易止血。此外，作者觀察到外陰封閉治療的療效與病程的長短有密切關系，本資料顯示外陰封閉治療組中的3例好轉者及2例復發(fā)者均為病程長、間斷治療，就診意識差的患者。因此，應提高患者健康意識，早期徹底治療本病。

本資料結果表明，單次大劑量曲安奈德外陰局封是治療外陰白色病變簡便、安全、效果肯定的方法。此方法使病變皮膚恢復正常，同時還保持了外陰皮膚的完整性，單次使用，患者依從性好，與傳統(tǒng)方法相比，復發(fā)時間長，無明顯副作用。

[1] 任奇志，侯玉杰，高瓛.曲安奈德封閉治療外陰白色病變30例臨床觀察[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，2(4)：34-36.

[2] Katz SI,曹碧蘭.皮膚作為免疫器官[J].國際皮膚性病學雜志，1987，3(10):11-13.

[3] Kelly RA, Foster DC, Woodruff JD.Subcutaneous injection of triamcinolone acetonide in the treatment of chronic vulvar pruritus[J].Am J Obstet Gynecol，1993，169(3):568-570.

[4] Mazdisnian F, Degregorio F, Mazdisnian F, et al. Intralesional injection of triamcinolone in the treatment of lichen sclerosus[J].Reprod Med，1999，44(4):332-334.

[5] St cker M, Grape J, Bechara FG, et al. The outcome after cryosurgery and intralesional steroid injection in vulvar lichen sclerosus corresponds to preoperative histopathological findings[J].Dermatology，2005，210(3):218-222.

[6] 潘振球，裴的善.曲安奈德局部注射的臨床應用[J].中國臨床醫(yī)生，2003，31(12)：21-22.

[7] 杜家杰，陳軍秀，陳硯香.曲安奈德局部注射治療皮膚病590例療效分析[J].中國臨床醫(yī)生，2009，37(8)：62-63.

[8] 朱蘭香.曲安奈德球后注射治療甲狀腺相關眼病60例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(2)：105-106.