匡 昱，李靜敏

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116027)

青光眼是一組威脅視神經(jīng)視覺功能，主要與眼壓升高有關(guān)的臨床癥候群或眼病，現(xiàn)已成為世界第二大致盲眼病。原發(fā)性青光眼是典型的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與心理社會因素密切相關(guān)。原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)急性發(fā)作及抗青光眼手術(shù)可以引起機體的急性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，心理干預(yù)可以減輕心理應(yīng)激，減弱機體的免疫功能的紊亂[1-4]?，F(xiàn)階段應(yīng)激引起的青光眼患者機體免疫功能紊亂的研究主要集中在PACG圍手術(shù)期外周靜脈血中皮質(zhì)醇水平和T細胞亞群變化方面。本文就PACG患者圍手術(shù)期細胞免疫及相關(guān)因素研究作一綜述。

1 原發(fā)性青光眼的分類與發(fā)病率

原發(fā)性青光眼是青光眼的主要類型，依據(jù)不同的解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機制，傳統(tǒng)上將原發(fā)性青光眼分為開角型和閉角型兩類。中國目前PACG患病率為1.79%,40歲以上人群2.5%，與開角型青光眼的比例約為3∶1，是常見的青光眼類型[5]。青光眼所致的視功能損害是不可逆的，青光眼嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

2 心理應(yīng)激

心理應(yīng)激是個體認識到需求與實際的或滿足需求的能力不平衡所做出的適應(yīng)過程。應(yīng)激中介因素是指介于生活事件和疾病間起調(diào)節(jié)作用的因素。應(yīng)激中介因素常分成兩大類。第一類為生物學(xué)的，包括身體素質(zhì)、生理狀態(tài)、遺傳特性和自然環(huán)境等；第二類為心理社會中介因素，其主要影響因素有認知、應(yīng)對、人格和社會支持等中介因素[6]。

3 PACG患者的人格特征和心理健康狀態(tài)

PACG是典型的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與心理社會因素密切相關(guān)。PACG的發(fā)生必須具備兩個條件：眼球解剖結(jié)構(gòu)的異常以及促發(fā)機制的存在[1]。在青光眼促發(fā)因素方面人們越來越多地關(guān)注血管調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌因子及精神心理因素的定量分析等研究[1]。通過對PACG患者進行各種心理量表測試，結(jié)果顯示：艾森克個性問卷精神P量表得分、神經(jīng)質(zhì)N評分均高于中國常模，表明青光眼患者具有明顯的神經(jīng)質(zhì)[7，8]；癥狀自評量表結(jié)果顯示，除強迫和偏執(zhí)2個因子評分差別不明顯，其余各項有顯著差異，表明PACG患者在軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮等方面存在廣泛的心理問題[7]；焦慮自評量表和抑郁自評量表顯示PACG患者的焦慮和抑郁評分明顯高于常模[9]。

4 圍手術(shù)期心理應(yīng)激對機體免疫功能的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間相互影響，心理應(yīng)激可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。應(yīng)激的許多生理效應(yīng)都是由皮質(zhì)醇介導(dǎo)的。應(yīng)激通過激活下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸，分泌過量皮質(zhì)醇抑制免疫系統(tǒng)功能。皮質(zhì)醇對多種免疫細胞有抑制作用，包括淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞和天然殺傷細胞(NK)等。皮質(zhì)醇還可以抑制IL-1、IL-2等細胞因子的釋放[6]。圍手術(shù)期心理應(yīng)激抑制多種免疫細胞，抑制機體的免疫功能[10-13]。

5 PACG急性發(fā)作和抗青光眼手術(shù)引起機體免疫功能紊亂

PACG急性發(fā)作和抗青光眼手術(shù)都會引起機體的急性應(yīng)激反應(yīng)。人格決定了個體的行為方式、生活方式和習(xí)慣傾向，影響個體對心理社會應(yīng)源的認知評價、情緒的產(chǎn)生和生理反應(yīng)性。青光眼患者的人格和心理特征決定了他們會對刺激產(chǎn)生更強的應(yīng)激反應(yīng)。皮質(zhì)醇是最經(jīng)典、最敏感的內(nèi)分泌變化指標，它在某種程度上可以代表應(yīng)激的強度[4]。通過對PACG患者急性發(fā)作期和手術(shù)后外周血中皮質(zhì)醇水平的檢測，發(fā)現(xiàn)此時外周血中皮質(zhì)類固醇的水平明顯升高[3]，說明PACG患者急性發(fā)作和手術(shù)引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)。通過對PACG患者急性發(fā)作期和手術(shù)后外周血中T細胞亞群的檢測發(fā)現(xiàn)CD4+T細胞、CD4+/CD8+T細胞水平下降[6]。 CD4+T細胞為輔助性T細胞，它能刺激淋巴細胞增殖，CD8+T細胞為抑制性T細胞，其功能與CD4+T細胞相反。細胞免疫功能低下主要以CD4+T細胞低下為主，CD4+T細胞、CD4+/CD8+T細胞水平降低反映細胞免疫功能低下，機體免疫功能紊亂[14，15]。

6 心理干預(yù)

心理干預(yù)是指在心理學(xué)原理和有關(guān)理論指導(dǎo)下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、人格特征或行為問題施加影響，使之發(fā)生指向預(yù)期目標變化的過程[6]。目前，國內(nèi)應(yīng)用較多的心理干預(yù)方法有：支持療法、社會支持、放松訓(xùn)練(如漸進性肌肉放松)、生物反饋技術(shù)、自我催眠和認知療法等[3]。

將PACG急性發(fā)作的患者隨機分成實驗組和對照組。實驗組在急性發(fā)作期和圍手術(shù)期給予支持療法、放松訓(xùn)練認知療法等心理干預(yù)，對照組不給予心理干預(yù)，兩組患者都進行心理量表測試，并檢測外周血中皮質(zhì)醇、CD4、CD4/CD8水平。結(jié)果顯示，急性期心理干預(yù)前兩組患者焦慮和抑郁評分、外周血中皮質(zhì)醇水平和CD4+T細胞、CD4+/CD8+T細胞水平差異無顯著性意義，實驗組心理干預(yù)后患者焦慮和抑郁評分低于對照組[4,6]，實驗組心理干預(yù)后外周血中皮質(zhì)醇水平低于對照組[3，16]，CD4+T細胞、CD4+/CD8+T細胞水平心理干預(yù)組高于對照組[4，16]。說明通過對PACG急性發(fā)作期和圍手術(shù)期進行心理干預(yù)，可以減少急性心理應(yīng)激，改善機體的免疫功能。

7 細胞因子與細胞免疫

細胞因子是指由免疫細胞和某些非免疫細胞經(jīng)刺激而合成并分泌的一類生物活性分子，它們介導(dǎo)細胞之間的信息交換和相互調(diào)節(jié)，參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)過程[17]。人的免疫功能分為細胞免疫和體液免疫。目前認為，具有天然殺傷作用的NK和抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒細胞(ADCC)、巨噬細胞以及由T細胞介導(dǎo)的免疫均屬于細胞免疫的范疇。細胞免疫檢測主要包括各類免疫細胞數(shù)量、比例、功能測定。白細胞介素2(IL-2)主要由TH1細胞分泌，可以促進細胞免疫。可溶性IL-2受體(sIL-2R)是膜結(jié)合形式IL-2R的脫落物，sIL-2R可以競爭結(jié)合IL-2R， 使IL-2R活性降低，sIL-2R水平的增高伴隨IL-2功能下降，外周血中IL-2、sIL-2R水平可以用來評價機體細胞免疫功能[18，19]。

8 PACG患者圍手術(shù)期細胞免疫研究的展望

PACG是典型的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與心理社會因素密切相關(guān)。PAACG患者的人格特征決定了急性發(fā)作和抗青光眼手術(shù)使患者產(chǎn)生更強的心理應(yīng)激，影響機體的細胞免疫功能。目前，PACG圍手術(shù)期機體免疫功能紊亂的研究主要集中在外周血中皮質(zhì)醇、T細胞亞群水平及T細胞亞群之間比例的變化方面。細胞因子水平測定是細胞免疫功能檢測的一個重要組成部分，通過檢測PACG患者圍手術(shù)期外周血中IL-2、sIL-2R的水平，研究圍手術(shù)期心理應(yīng)激對機體細胞免疫功能的影響，通過心理干預(yù)減少應(yīng)激、改善PACG患者的細胞免疫功能的意義值得進一步探討。

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