周忠信，符方勇，劉正軍

(南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院 血管外科，廣東 廣州 510515)

下肢淺靜脈曲張是常見的外周血管病，表現(xiàn)為以大/小隱靜脈(great/small saphenous vein,GSV/SSV)及屬支為主的淺靜脈曲張、下肢酸脹、疼痛和疲勞，嚴重者繼發(fā)淤滯性皮炎、血栓性靜脈炎、足靴區(qū)反復(fù)潰瘍以及靜脈破裂出血[1]。由于GSV/SSV均位于淺筋膜層，術(shù)前容易準確定位，亦可靜脈內(nèi)置入抽剝器后明確行程，經(jīng)小切口暴露GSV/SSV主干簡單易行；Muller鉤可經(jīng)皮膚0.3 cm小切口將皮下曲張的屬支鉤出結(jié)扎[2]。2006年1月～2009年6月，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院共行GSV/SSV分段結(jié)扎+屬支Muller術(shù)65例(72條下肢)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組65例患者中，左下肢32例，右下肢20例，雙下肢10例，共有患肢72條。男36例，女29例，年齡31～62歲，平均(53±3.9)歲；病程2～22年，平均(11.5±3.8)年。

1.2 臨床表現(xiàn)

患肢淺靜脈曲張72條肢體(100%) ，其中61條肢體為單純以GSV脈行程淺表靜脈曲張，11條肢體同時合并SSV行程淺表靜脈曲張。下肢脹痛或沉重感51條肢體，小腿皮炎、濕疹以及色素沉著40條肢體，小腿腫脹21條肢體，足靴區(qū)脂質(zhì)硬皮病改變20條肢體，足靴區(qū)反復(fù)潰瘍6條肢體。28例33條肢體有下肢靜脈曲張的家族史。按照CEAP臨床分級標準[3]，C3級16條肢體，C4級31條肢體，C5級21條肢體，C6級4條肢體。按美國靜脈論壇于2000 年提出的臨床表現(xiàn)嚴重程度評分(venous clinical severity score,VCSS)[4]，為4～17(7.0±4.2)分。

1.3 影像學(xué)檢查

65例均行下肢血管彩超和多普勒檢查，47例行下肢深靜脈造影，明確25例32條下肢深靜脈存在輕度血液返流，所有病例無下肢深靜脈血栓。

1.4 入選標準

本組均為C3～6級的下肢淺靜脈曲張患者，合并3度以上深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞和深靜脈血栓后綜合征引起的繼發(fā)性淺靜脈曲張以及深靜脈瓣膜修復(fù)或肌代瓣術(shù)后患者列為禁忌。術(shù)前晚病人在站姿下使其靜脈擴張到最大限度，用并龍膽紫體表繪出GSV/SSV的行程、迂回擴張淺靜脈屬支的走向和向主干匯合的部位。

1.5 手術(shù)器械

靜脈內(nèi)剝脫器，Muller鉤，鋁制壓舌板彎曲為特制隱股靜脈暴露器，蚊式鉗，其他常規(guī)手術(shù)器械。

1.6 手術(shù)方法

1.6.1 GSV/SSV分段結(jié)扎：采取持續(xù)硬脊膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點內(nèi)下一橫指做橫切口2～3 cm至皮下，以隱股靜脈暴露器沿切口縱向鈍性分離至Scape筋膜表面，暴露隱股靜脈匯入點，循GSV表面分離出5個屬支結(jié)扎切斷，以7號線于GSV向股靜脈匯入前0.5 cm結(jié)扎后橫斷。SSV曲張者，于腘窩中點下2 cm做橫切口2 cm，于匯入點前1.0 cm切斷結(jié)扎SSV。

于內(nèi)踝前作0.5 cm切口游離GSV，送入靜脈內(nèi)抽剝器至大隱靜脈結(jié)扎點遠端，皮下捫摸抽剝器和術(shù)前體表標記結(jié)合以明確大隱靜脈行程，每隔8～10 cm作1.0 cm橫切口，游離出靜脈，后退靜脈內(nèi)剝脫器后予以切斷結(jié)扎GSV，至踝部切口處抽出靜脈內(nèi)剝脫器并結(jié)扎切口下靜脈。于外踝前方游離曲張SSV主干，后續(xù)操作同GSV。

1.6.2 Muller術(shù)：于曲張屬支旁開0.2 cm，以小尖刀做0.3 cm皮膚切口，主刀持Muller鉤，以鈍角面伸入切口皮下，自組織深層越過曲張屬支后，將曲張屬支導(dǎo)入Muller鉤前端半環(huán)內(nèi)牽出切口，以0號絲線結(jié)扎。Muller術(shù)點距以5～8 cm為最佳，而且在屬支的主干匯入點或交通支匯合點一定予以Muller術(shù)鉤出“三叉曲張靜脈”[5]。足靴區(qū)潰瘍周圍行2～3圈同心圓狀Muller術(shù)，點距以2～3 cm為最佳。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有患者予以術(shù)后90 d復(fù)診，評估VCSS分值，以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)比較，α設(shè)定為0.05。

2 結(jié) 果

65例患者72條下肢順利完成手術(shù)，主干行程切口11～19個，平均14.2±2.5。33條肢體有20個以下點位行Muller術(shù)，39條肢體有20個以上點位行Muller術(shù)；22條肢體鉤出3個交通支，33條肢體鉤出1～2個交通支。

44例48條肢體Ⅰ/甲愈合，16例21條肢體足靴區(qū)陳舊潰瘍于術(shù)后30～90 d疤痕愈合，4條肢體足靴區(qū)新鮮潰瘍均于術(shù)后15～30 d 疤痕愈合。術(shù)后10例(11條患肢)(15.3%，11/72)存在一過性不同程度的腫脹，12～30 d后消失，術(shù)后1例出現(xiàn)近潰瘍部位切口感染，經(jīng)換藥后二期愈合；1例存在脛前局部曲張靜脈殘留，予以局麻下Muller術(shù)后改善。術(shù)后1條肢體于足靴區(qū)出現(xiàn)壓迫性表淺潰瘍，經(jīng)多次換藥2周后愈合。術(shù)后90 d門診復(fù)查，見Muller術(shù)切口無疤愈合，下肢彩超見大/小隱靜脈全程無血流信號，深靜脈均回流通暢。

術(shù)前VCSS與術(shù)后90 d的VCSS相比較差異有顯著性意義(7.0±4.2 vs 1.5±0.3,t=2.25,P≤0.05)。

3 討 論

GSV/SSV高位結(jié)扎+抽剝術(shù)是治療下肢淺靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，療效明確[5]。但是，有如下缺點：(1)抽剝后下肢內(nèi)側(cè)的皮下創(chuàng)面或分支斷面滲血容易形成血腫[6,7]；(2)由于GSV在小腿內(nèi)側(cè)和隱神經(jīng)緊貼一起，抽剝造成隱神經(jīng)損傷的概率可高達13%～25%[5,8]。激光腔內(nèi)閉合術(shù)(endovenous laser ablation,ELA)是以熱能促使受損血管管壁纖維化和管腔內(nèi)血栓形成，但是ELA可能燒損皮膚和隱神經(jīng)[9]，術(shù)后有可能形成血栓性靜脈炎[10]；如不結(jié)合高位結(jié)扎，單純ELA有可能誘導(dǎo)隱股靜脈或隱腘靜脈血栓進而向深靜脈蔓延甚至肺動脈栓塞的可能[11]；(3)ELA熱量容易而且難以閉合曲張屬支。

大多數(shù)血管外科醫(yī)生是在抽剝失敗的情況下采用分段結(jié)扎GSV/SSV主干，由于術(shù)前無準確標記，術(shù)中皮膚切口位置不準確造成切口過大且暴露困難。本組根據(jù)影像學(xué)檢查術(shù)前明確GSV/SSV主干的體表投影并準確標記，這保證了術(shù)中皮膚切口的準確；而且由于術(shù)中經(jīng)GSV/SSV遠端切口導(dǎo)入靜脈內(nèi)抽剝器，容易將靜脈主干游離和結(jié)扎。結(jié)合本組研究，作者認為分段結(jié)扎GSV或SSV主干有如下優(yōu)勢：(1)避免了抽剝后下肢內(nèi)側(cè)的皮下滲血創(chuàng)面和ELA術(shù)后的血栓性靜脈炎；(2)術(shù)后對繃帶包扎的要求不高，大腿部分可單純予以敷料覆蓋即可，這意味著術(shù)后可短時間內(nèi)恢復(fù)日常生活；(3)體表準確標記結(jié)合術(shù)中靜脈內(nèi)抽剝器的引導(dǎo)，使得體表切口只需要1.0 cm即可；(4)病情輕、曲張范圍局限以及單側(cè)下肢者，可當日或次日出院。

針對以小腿內(nèi)前側(cè)和踝部周圍為主的屬支曲張，既往多采用多部位切口抽剝或多點8字縫扎，這往往意味著術(shù)后疤痕多、可繼發(fā)感染和容易殘留；而8字縫扎者拆線后存在再通之虞。Muller鉤尖端3個彎曲，寬度僅為0.2 cm，0.3 cm的皮膚戳口即可給Muller鉤以寬松的操作空間，足以將曲張屬支鉤出結(jié)扎或切斷，術(shù)后無任何疤痕[2,12]。作者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前準確標記曲張屬支的行程、交通支和屬支向主干的匯入部位，Muller術(shù)可有效鉤出病變靜脈，明顯避免疤痕形成且減少曲張屬支殘留。

對于下肢淺靜脈曲張為C3～6的患者，準確標記和抽剝器引導(dǎo)下分段結(jié)扎可做到微創(chuàng)美觀，能一定程度上縮短住院時間以及減少并發(fā)癥。

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