王 雷 ，袁立剛，趙福龍

(1.大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連116011；2.遼河油田第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 盤錦 124012)

鹽酸氯普魯卡因于1950年在美國首先被應用于臨床麻醉，優(yōu)點是麻醉起效快，代謝速度快，作用消失快，全身毒性低，副作用少，無耐藥現(xiàn)象，極少透過胎盤，無需皮試等。但由于以往制劑含有亞硫酸鈉，會因誤入蛛網膜下腔而導致脊髓并發(fā)癥的危險，所以一度減少了臨床使用[1]。近年國產(海斯藥業(yè))3%鹽酸氯普魯卡因(可普諾)制劑因不含亞硫酸鈉，提高了pH值，已經越來越廣泛的應用到臨床麻醉之中。微量泵是臨床上經常使用的設備，具有操作簡單，流速穩(wěn)定，易于調節(jié)，定時精度高等優(yōu)點。大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院近來采用微量泵恒速輸注可普諾用于硬膜外麻醉，取得了良好的麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男性50例，女性50例，年齡15～65歲。ASA Ⅰ-Ⅱ級，主要為骨科、婦產科、泌尿外科等下肢和下腹部手術的單純硬膜外麻醉患者。

1.2 麻醉方法

100例患者隨機分為兩組，每組50例，采用單盲法。A組在硬膜外穿刺成功后先給予3%鹽酸氯普魯卡因3 mL，觀察5 min后無全脊麻等異?，F(xiàn)象后根據(jù)病人身高、體重及手術要求給予8～15 mL 3%鹽酸氯普魯卡因的負荷劑量，然后接微量泵以8～16 mL/h恒速輸注3%鹽酸氯普魯卡因；B組給予試驗量和負荷量同A組，麻醉維持每40 min給予6～12 mL 3%鹽酸氯普魯卡因，兩組病例均排除硬膜外穿刺困難以及硬膜外效果不確切者[2]。

1.3 觀察指標

記錄兩組病人在負荷劑量下的硬膜外阻滯平面范圍，并根據(jù)血壓下降程度和手術部位情況決定追加劑量大小，微量泵維持輸注藥物期間可以酌情使用升壓藥物麻黃素。手術中觀察病人的疼痛反應；肌松效果主要依靠手術醫(yī)師的評價；輔助鎮(zhèn)痛藥物(異丙酚加芬太尼或氯胺酮)的使用情況；記錄平均動脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組病人用藥比較

兩組病人在年齡、體重、身高、3%鹽酸氯普魯卡因(可普諾)總用量的差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

2.2 平均動脈壓基礎值比較

兩組病人之間無明顯差異，在負荷劑量后30 min和60 min后A組與B組的差異有顯著性意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組病人不同時段麻醉平面范圍比較

負荷劑量后10 min,兩組差異無顯著性意義；而術中最大阻滯范圍和停藥30 min后的阻滯范圍A組與B組的差異有顯著性意義(P<0.01)，見表3。

表1 兩組病人一般資料 (n=50)

A組與B組相比一般資料差異無顯著意義

表2 兩組病人平均動脈壓(MAP)觀察結果 (n=50)

1)與B組比較P<0.01

表3 兩組病人不同時段麻醉平面范圍結果 (n=50)

1)與B組比較P<0.01

2.4 基礎心率比較

兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，麻醉30 min以后A組心率增加明顯小于B組，P<0.01，差異有顯著性意義。肌松效果欠佳和輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)B組明顯多于A組，P<0.01，見表4。

表4 兩組病人其他觀察結果 (n=50)

1)與B組比較P<0.01；輔助鎮(zhèn)痛藥物為異丙酚加芬太尼或氯胺酮，主要是手術中病人主訴疼痛或不適感時給予；肌松欠佳主要根據(jù)手術醫(yī)師的主觀反應

3 討 論

中國目前臨床麻醉廣泛使用的是利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，就硬膜外麻醉用藥而言，利多卡因有快速耐藥性的缺陷，布比卡因有心血管毒性大、作用時間長的缺陷，羅哌卡因雖然毒性小，但作用時間長，高濃度才能達到運動阻滯，并且運動恢復較慢，不易控制。中國內海斯藥業(yè)生產的3%鹽酸氯普魯卡因比以往的普魯卡因具有更多優(yōu)點，比如起效快、麻醉效能強、不良作用少、麻醉作用消失快，國外已經重新興起了使用氯普魯卡因的熱潮[3]。國內外已經有人做了許多相關研究，證實氯普魯卡因相比其他硬膜外麻醉藥物而言具有阻滯深度大，過敏反應較少、無神經系統(tǒng)并發(fā)癥，運動恢復快，容易控制這些優(yōu)點。

以往傳統(tǒng)的硬膜外麻醉方法均為間斷給藥，主要依靠麻醉醫(yī)生的個人經驗，以及根據(jù)藥物作用時間和手術醫(yī)師在手術過程中的反映情況來追加劑量。由于病人存在個體差異，不同年齡、性別、體重，不同生理狀況的情況下對局麻藥的吸收、轉化、降解速度不同，經常出現(xiàn)硬膜外麻醉效果不佳，容易出現(xiàn)阻滯范圍過大或阻滯不全的現(xiàn)象，導致加用大量升壓藥物或輔助鎮(zhèn)痛藥物甚至更改為全身麻醉。由于給藥時間是間斷的，所以麻醉效果不穩(wěn)定，容易引起血壓的明顯波動，對病人的循環(huán)干擾比較大，尤其是老年人或循環(huán)代償能力比較差的個體容易出現(xiàn)危險[4]。由于氯普魯卡因具有起效快，阻滯深度大，恢復時間快的特點，本科開始使用微量泵持續(xù)泵入3%鹽酸氯普魯卡因，取得了良好麻醉效果。本研究表明：微量泵持續(xù)恒速輸注藥物應用于硬膜外麻醉可以使局麻藥的吸收代謝更符合藥代動力學，氯普魯卡因的全身毒性低于其他所有的局麻藥。因為它很快被血漿假性膽堿酯酶水解，故其半衰期極大縮短，其代謝產物由腎臟排出[5]。微量泵調控方便，容易操作，能夠防止間斷注射藥物引起的血壓劇烈變化，對老齡、衰弱、循環(huán)不穩(wěn)定的病人尤其適用[6]。同時，對不能快速補液的病人可以通過這種方式增加補液的時間。持續(xù)輸注3%鹽酸氯普魯卡

因能夠使麻醉平面穩(wěn)定，肌松效果穩(wěn)定，很少引起病人出現(xiàn)疼痛反應而導致影響手術進程。另一方面，對于血壓下降比較明顯的病例，可以同時用微量泵經靜脈持續(xù)泵入去氧腎上腺素，根據(jù)血壓情況調節(jié)泵入速度也能取得良好的心血管穩(wěn)定效果。在手術即將結束前20 min左右，可以停止輸注3%鹽酸氯普魯卡因，大部分病人在手術結束以后的10 min之內能夠獲得比較穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)征象，很少需要追加升壓藥物。術后可以繼續(xù)使用微量泵進行硬膜外鎮(zhèn)痛，效果確切，一般可以將鹽酸氯普魯卡因的濃度降低到1%即可。當前國內各大醫(yī)院的手術量激增，每個手術間每天都有很多接臺手術，使用這種麻醉方式可以使手術室利用率提高，加快周轉。并且可以在門診病人和基層衛(wèi)生機構加以推廣[7]。使用微量泵在硬膜外輸注3%鹽酸氯普魯卡因適合大部分硬膜外麻醉的需要，對病人生理干擾小，血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，較好地防止了間斷注藥出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全和過量導致的循環(huán)不穩(wěn)定現(xiàn)象，更符合當今麻醉管理強調的安全理念。

[1] 傅潤橋，田玉科，徐建國.認識氯普魯卡因[J]. 臨床麻醉學雜志，2007，23(5)：437-438.

[2] 董薈，周平義.微量泵恒速注藥用于硬膜外麻醉的體會[J]. 海南醫(yī)學，2004，15(3):48.

[3] Sell A, Tein T, pitkanen M. Spinal 2-chloroprocaine: effective dose for ambulatory surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008,52(5):695-699.

[4] 甘亞倩，肖向峰，丁浩,等.3%氯普魯卡因用于老年泌尿外科手術硬膜外阻滯的效果[J]. 華中科技大學學報，2009，38(3)：398-400.

[5] 段世明.麻醉藥理學 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.115-115.

[6] 白文，孫海霞.微量泵在臨床中的應用和護理[J]. 醫(yī)學信息，2009，22(3)：373-374.

[7] Casti Andrea, Danelli Giorgio, Berti Marco, et al. Intrathecal 2-Chloroprocaine for Lower Limb Out-patient Surgery: A Prospective, Randomized, Dou-bleBlind, Clinical Evaluation[J].Anesthesia&Analgesia，2006,103(1):234-238.