孫月華 劉秀麗 徐爾東 洪嶺

外傷性鼓膜穿孔患者的純音聽閾測試結(jié)果常表現(xiàn)為中、低頻聽力下降明顯，存在氣骨導(dǎo)差，鼓膜愈合后，大多數(shù)患者氣、骨導(dǎo)聽閾有改善。Hussain[1]曾提出，鼓膜外傷后除有傳導(dǎo)性聾外，還伴有4～8 kHz 頻率區(qū)的感音性聾。本文分析了55例外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后常頻聽閾及擴(kuò)展高頻聽閾的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 55例(55耳)患者均來自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診，其中男34例，年齡16～51歲，平均27.3歲；女21例，年齡18～54歲，平均30.3歲。52例為掌擊傷，1例為耳部撞擊車窗，否認(rèn)頭顱外傷，2例為球擊傷。臨床檢查均證實(shí)為外傷性鼓膜穿孔，所有患者均于當(dāng)日或傷后1～2天就診。本院聽力正常的健康職工30例(60耳)作為對照組，男10例，女20例，年齡23～42歲，平均28.5歲。所有研究對象均無耳聾家族史、耳毒性藥物應(yīng)用史、噪聲暴露史，無其他中耳疾病。

1.2測試方法 所有患者于就診當(dāng)天和鼓膜愈合前后進(jìn)行常頻純音測聽及擴(kuò)展高頻測聽檢查，并觀察鼓膜愈合情況，比較鼓膜穿孔愈合前后常頻純音聽閾及擴(kuò)展高頻聽閾的變化，并與對照組進(jìn)行比較。

用丹麥MADSENORBITER 922-2聽力計(jì)，常頻純音測試頻率范圍0.125～8 kHz(8 kHz骨導(dǎo)測聽未做)，擴(kuò)展高頻為10～16 kHz，由中國計(jì)量研究所校準(zhǔn)。0.125～8 kHz測聽耳機(jī)為TDH-70氣導(dǎo)耳機(jī)和B-71骨導(dǎo)耳機(jī)。10～16 kHz測聽耳機(jī)為HDA200，在頻率為8、9、10、11、12、13、14、15、16 kHz時(shí)，其最大輸出分別為100、95、90、85、85、70、70、60、55 dB HL，各頻率的最小輸出為-5 dB HL。隔聲室內(nèi)本底噪聲小于25 dB(A)，聽閾測定方法為上升法，以5 dB為一檔逐級增減給聲強(qiáng)度，對于在某頻率上最大輸出仍未能測出聽閾的受試者，在統(tǒng)計(jì)時(shí)均以最大輸出值加上5 dB作為其聽閾值。以上測試均由專門技師完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,用t檢驗(yàn)比較鼓膜穿孔前后及對照組的聽閾。

2 結(jié)果

2.1鼓膜穿孔愈合情況 55例外傷性鼓膜穿孔患者中，有2例患者鼓膜大穿孔，觀察1個(gè)月穿孔縮小不明顯，無自愈可能，遂行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后聽力恢復(fù)情況：一例1、8 kHz 氣導(dǎo)聽閾分別是25、30 dB HL，其它頻率正常；另一例1～8 kHz 聽力逐漸下降，氣導(dǎo)聽閾為30～45 dB HL。 3例患者鼓膜穿孔較大，行貼補(bǔ)術(shù)，愈合良好，聽力恢復(fù)也較好。其余50例患者鼓膜穿孔均為自行愈合。

2.2鼓膜穿孔前后聽力測試結(jié)果(表1，2) 55例患者中，49例聽力明顯提高(鼓膜穿孔時(shí)氣導(dǎo)聽閾為35．23 dB HL，鼓膜愈合后為15．90 dB HL)，6例患者聽力有提高(鼓膜穿孔時(shí)氣導(dǎo)聽閾為38．12 dB HL，鼓膜愈合后為26．07 dB HL)。55例患者穿孔愈合前常頻段各頻率氣、骨導(dǎo)聽閾均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，穿孔愈合后與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中11例(11耳)鼓膜穿孔愈合前0.25～8 kHz骨導(dǎo)聽閾≥25 dB HL，鼓膜愈合后僅有4例骨導(dǎo)聽閾≥25 dB HL。外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后常頻段各頻率骨、氣導(dǎo)差距差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鼓膜愈合后骨、氣導(dǎo)差距明顯縮小(表3)。穿孔愈合前擴(kuò)展高頻(10～16 kHz)各頻率聽閾均提高，與對照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，鼓膜穿孔愈合后各頻率氣導(dǎo)閾值與對照組比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著頻率增高，鼓膜愈合后氣導(dǎo)聽閾改善逐漸減少，外傷組穿孔愈合前后各頻率氣導(dǎo)閾值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表4)。

3 討論

外傷性鼓膜穿孔多見于外力作用于耳部時(shí)，外耳道內(nèi)產(chǎn)生類似于沖擊波的瞬時(shí)超壓直接作用于鼓膜，超過了鼓膜所能承受的張力極限，導(dǎo)致鼓膜破裂，甚至聽骨鏈?zhǔn)軗p，引起以低頻聽力下降為主的傳導(dǎo)性聾。同時(shí)外力還可造成卵圓窗破裂、膜迷路內(nèi)的淋巴液受到劇烈震蕩，由此產(chǎn)生的剪切力與擠壓力可引起基底膜、前庭膜和血管紋等結(jié)構(gòu)的機(jī)誡性損傷[2]，引起感音神經(jīng)性聾。

表1 對照組及外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后各頻率氣導(dǎo)聽閾

注：與對照組及穿孔愈合后比較，*P<0.05

表2 對照組及外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后各頻率骨導(dǎo)聽閾

注：與對照組及穿孔愈合后比較，*P<0.05

表3 外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后各頻率骨、氣導(dǎo)差距(dB)

注：與穿孔愈合后比較，*P<0.05

表4 對照組與外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后擴(kuò)展高頻聽閾

注：與對照組相比較，*P<0.05，**P<0.01；△與穿孔前比較，P<0.01

有學(xué)者認(rèn)為鼓膜穿孔可引起以低頻下降為主的輕度傳導(dǎo)性聾，骨、氣導(dǎo)差≥15 dB，隨著鼓膜的愈合，聽力逐漸恢復(fù)，骨、氣導(dǎo)差縮小，但可能伴有可逆的高頻4～8 kHz感音神經(jīng)性聾[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)外傷性鼓膜穿孔患者低頻區(qū)(0.25～1 kHz)氣導(dǎo)聽閾平均為35.00 dB HL，氣骨導(dǎo)差平均為21.02 dB，而在在鼓膜穿孔愈合以后，其0.125～8 kHz多數(shù)頻率氣導(dǎo)聽閾與對照組無明顯差異，0.25～4 kHz各頻率骨氣導(dǎo)間距≤5 dB。但仍有7.3%患者骨導(dǎo)聽閾≥25 dB HL，與文獻(xiàn)結(jié)果相符。

本文結(jié)果中，外傷性鼓膜穿孔患者在穿孔愈合后擴(kuò)展高頻聽閾雖有所改善，但仍明顯低于對照組，其原因可能為：第一，中耳受到高、強(qiáng)、快速壓力時(shí)，圓窗﹑卵圓窗壓力變化可造成內(nèi)耳損傷，因?yàn)楦邚?qiáng)﹑快速?zèng)_擊可沿聽骨鏈傳至鐙骨底板使前庭窗受累，致近前庭窗部位的基底膜受累。BeKesy﹙1949a﹚觀察到行波過程中，每一種頻率在基底膜上有一個(gè)相應(yīng)的最大振幅部位，高頻的最大振幅部位靠近前庭窗處，近前庭窗部位基底膜與高頻聲波發(fā)生共振，所以外傷性鼓膜穿孔患者顯示出高頻區(qū)的聽力下降[3]。第二，外傷性鼓膜穿孔患者不僅傷及鼓膜,還可能傷及聽骨鏈,引起聽骨鏈脫位及骨折,嚴(yán)重者還可能引起迷路挫傷或震蕩,損傷內(nèi)耳[5]。Fausti等(1981)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)擴(kuò)展高頻聽力可以反應(yīng)常頻(0.125～8 kHz)聽力正常耳的潛在聽力損失，并可以提示耳蝸基底回的功能狀態(tài)。陳海華等(1993)也提出，擴(kuò)展高頻氣導(dǎo)聽閾測試的意義在于可以發(fā)現(xiàn)早期耳蝸病變，且病變主要在耳蝸底回的最基底部分。本文發(fā)現(xiàn)外傷性鼓膜穿孔患者常頻與擴(kuò)展高頻聽閾均明顯提高，穿孔愈合后，其常頻聽力基本恢復(fù)正常，但擴(kuò)展高頻段聽力恢復(fù)不理想，提示外傷性鼓膜穿孔患者在鼓膜愈合后，內(nèi)耳的損害沒有完全恢復(fù)。

因此，臨床醫(yī)師對外傷性鼓膜穿孔患者不僅要重視其鼓膜穿孔是否早期愈合，更要重視患者的聽力恢復(fù)情況，建議進(jìn)行常頻及擴(kuò)展高頻測聽，對擴(kuò)展高頻聽閾提高者，可早期給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，以促進(jìn)內(nèi)耳毛細(xì)胞可逆性損傷的修復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

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5 侯穗波，高國風(fēng).外傷性鼓膜穿孔致聽力損失26例報(bào)告[J]. 現(xiàn)代康復(fù)，2001，5：127.