孫月華 劉秀麗 徐爾東 洪嶺

外傷性鼓膜穿孔患者的純音聽閾測試結果常表現為中、低頻聽力下降明顯，存在氣骨導差，鼓膜愈合后，大多數患者氣、骨導聽閾有改善。Hussain[1]曾提出，鼓膜外傷后除有傳導性聾外，還伴有4～8 kHz 頻率區(qū)的感音性聾。本文分析了55例外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后常頻聽閾及擴展高頻聽閾的變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 55例(55耳)患者均來自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診，其中男34例，年齡16～51歲，平均27.3歲；女21例，年齡18～54歲，平均30.3歲。52例為掌擊傷，1例為耳部撞擊車窗，否認頭顱外傷，2例為球擊傷。臨床檢查均證實為外傷性鼓膜穿孔，所有患者均于當日或傷后1～2天就診。本院聽力正常的健康職工30例(60耳)作為對照組，男10例，女20例，年齡23～42歲，平均28.5歲。所有研究對象均無耳聾家族史、耳毒性藥物應用史、噪聲暴露史，無其他中耳疾病。

1.2測試方法 所有患者于就診當天和鼓膜愈合前后進行常頻純音測聽及擴展高頻測聽檢查，并觀察鼓膜愈合情況，比較鼓膜穿孔愈合前后常頻純音聽閾及擴展高頻聽閾的變化，并與對照組進行比較。

用丹麥MADSENORBITER 922-2聽力計，常頻純音測試頻率范圍0.125～8 kHz(8 kHz骨導測聽未做)，擴展高頻為10～16 kHz，由中國計量研究所校準。0.125～8 kHz測聽耳機為TDH-70氣導耳機和B-71骨導耳機。10～16 kHz測聽耳機為HDA200，在頻率為8、9、10、11、12、13、14、15、16 kHz時，其最大輸出分別為100、95、90、85、85、70、70、60、55 dB HL，各頻率的最小輸出為-5 dB HL。隔聲室內本底噪聲小于25 dB(A)，聽閾測定方法為上升法，以5 dB為一檔逐級增減給聲強度，對于在某頻率上最大輸出仍未能測出聽閾的受試者，在統(tǒng)計時均以最大輸出值加上5 dB作為其聽閾值。以上測試均由專門技師完成。

1.3統(tǒng)計學方法 全部數據采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析,用t檢驗比較鼓膜穿孔前后及對照組的聽閾。

2 結果

2.1鼓膜穿孔愈合情況 55例外傷性鼓膜穿孔患者中，有2例患者鼓膜大穿孔，觀察1個月穿孔縮小不明顯，無自愈可能，遂行鼓膜修補術，術后聽力恢復情況：一例1、8 kHz 氣導聽閾分別是25、30 dB HL，其它頻率正常；另一例1～8 kHz 聽力逐漸下降，氣導聽閾為30～45 dB HL。 3例患者鼓膜穿孔較大，行貼補術，愈合良好，聽力恢復也較好。其余50例患者鼓膜穿孔均為自行愈合。

2.2鼓膜穿孔前后聽力測試結果(表1，2) 55例患者中，49例聽力明顯提高(鼓膜穿孔時氣導聽閾為35．23 dB HL，鼓膜愈合后為15．90 dB HL)，6例患者聽力有提高(鼓膜穿孔時氣導聽閾為38．12 dB HL，鼓膜愈合后為26．07 dB HL)。55例患者穿孔愈合前常頻段各頻率氣、骨導聽閾均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，穿孔愈合后與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中11例(11耳)鼓膜穿孔愈合前0.25～8 kHz骨導聽閾≥25 dB HL，鼓膜愈合后僅有4例骨導聽閾≥25 dB HL。外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后常頻段各頻率骨、氣導差距差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，鼓膜愈合后骨、氣導差距明顯縮小(表3)。穿孔愈合前擴展高頻(10～16 kHz)各頻率聽閾均提高，與對照組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，鼓膜穿孔愈合后各頻率氣導閾值與對照組比較差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著頻率增高，鼓膜愈合后氣導聽閾改善逐漸減少，外傷組穿孔愈合前后各頻率氣導閾值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表4)。

3 討論

外傷性鼓膜穿孔多見于外力作用于耳部時，外耳道內產生類似于沖擊波的瞬時超壓直接作用于鼓膜，超過了鼓膜所能承受的張力極限，導致鼓膜破裂，甚至聽骨鏈受損，引起以低頻聽力下降為主的傳導性聾。同時外力還可造成卵圓窗破裂、膜迷路內的淋巴液受到劇烈震蕩，由此產生的剪切力與擠壓力可引起基底膜、前庭膜和血管紋等結構的機誡性損傷[2]，引起感音神經性聾。

表1 對照組及外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后各頻率氣導聽閾

注：與對照組及穿孔愈合后比較，*P<0.05

表2 對照組及外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后各頻率骨導聽閾

注：與對照組及穿孔愈合后比較，*P<0.05

表3 外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后各頻率骨、氣導差距(dB)

注：與穿孔愈合后比較，*P<0.05

表4 對照組與外傷性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合前后擴展高頻聽閾

注：與對照組相比較，*P<0.05，**P<0.01；△與穿孔前比較，P<0.01

有學者認為鼓膜穿孔可引起以低頻下降為主的輕度傳導性聾，骨、氣導差≥15 dB，隨著鼓膜的愈合，聽力逐漸恢復，骨、氣導差縮小，但可能伴有可逆的高頻4～8 kHz感音神經性聾[3]。

本研究發(fā)現外傷性鼓膜穿孔患者低頻區(qū)(0.25～1 kHz)氣導聽閾平均為35.00 dB HL，氣骨導差平均為21.02 dB，而在在鼓膜穿孔愈合以后，其0.125～8 kHz多數頻率氣導聽閾與對照組無明顯差異，0.25～4 kHz各頻率骨氣導間距≤5 dB。但仍有7.3%患者骨導聽閾≥25 dB HL，與文獻結果相符。

本文結果中，外傷性鼓膜穿孔患者在穿孔愈合后擴展高頻聽閾雖有所改善，但仍明顯低于對照組，其原因可能為：第一，中耳受到高、強、快速壓力時，圓窗﹑卵圓窗壓力變化可造成內耳損傷，因為高強﹑快速沖擊可沿聽骨鏈傳至鐙骨底板使前庭窗受累，致近前庭窗部位的基底膜受累。BeKesy﹙1949a﹚觀察到行波過程中，每一種頻率在基底膜上有一個相應的最大振幅部位，高頻的最大振幅部位靠近前庭窗處，近前庭窗部位基底膜與高頻聲波發(fā)生共振，所以外傷性鼓膜穿孔患者顯示出高頻區(qū)的聽力下降[3]。第二，外傷性鼓膜穿孔患者不僅傷及鼓膜,還可能傷及聽骨鏈,引起聽骨鏈脫位及骨折,嚴重者還可能引起迷路挫傷或震蕩,損傷內耳[5]。Fausti等(1981)的實驗證實擴展高頻聽力可以反應常頻(0.125～8 kHz)聽力正常耳的潛在聽力損失，并可以提示耳蝸基底回的功能狀態(tài)。陳海華等(1993)也提出，擴展高頻氣導聽閾測試的意義在于可以發(fā)現早期耳蝸病變，且病變主要在耳蝸底回的最基底部分。本文發(fā)現外傷性鼓膜穿孔患者常頻與擴展高頻聽閾均明顯提高，穿孔愈合后，其常頻聽力基本恢復正常，但擴展高頻段聽力恢復不理想，提示外傷性鼓膜穿孔患者在鼓膜愈合后，內耳的損害沒有完全恢復。

因此，臨床醫(yī)師對外傷性鼓膜穿孔患者不僅要重視其鼓膜穿孔是否早期愈合，更要重視患者的聽力恢復情況，建議進行常頻及擴展高頻測聽，對擴展高頻聽閾提高者，可早期給予營養(yǎng)神經藥物治療，以促進內耳毛細胞可逆性損傷的修復。

4 參考文獻

1 Hussain SSM.Hearing loss in the 4 to 8 kHz range following tympanic membrane perforation fo minor trauma[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1995,20:211.

2 李七渝，張紹祥，劉正津，等.頸深筋膜間隙的薄層斷面解剖研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2003，21：316.

3 史曉瑞，董民聲.輕度外傷性鼓膜穿孔4～8 kHz頻率區(qū)聽力下降[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,1996，20：62.

4 劉梅松，袁月芳.外傷性鼓膜穿孔患者的純音聽力追蹤分析[J]. 聽力學及言語疾病雜志,1997，5：149.

5 侯穗波，高國風.外傷性鼓膜穿孔致聽力損失26例報告[J]. 現代康復，2001，5：127.