鄒琦娟 倪道鳳 李奉蓉 徐春曉 商瑩瑩 張志勇

隨著新生兒早期聽力篩查和干預(yù)項目的實施，需要用頻率特異性的ABR來評估嬰幼兒和兒童的聽力。國外許多研究應(yīng)用具有頻率特異性的短純音(tone burst, tb)作為刺激信號誘發(fā)ABR，可通過其反應(yīng)閾來推測受試者的純音聽閾，但邊瓣的存在影響了其頻率特異性。若利用切跡噪聲對短純音信號進行同側(cè)掩蔽，則有希望使其頻率特異性更高[1]，國內(nèi)趙建東等曾報告應(yīng)用切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)ABR的研究[2]。本研究旨在在耳科正常成年人中比較短純音及同側(cè)切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR反應(yīng)閾對純音聽閾的預(yù)估，研究短純音及兩種不同強度切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR的波形特點及差異。

1 資料與方法

1.1測試對象 受試者耳科正常成年人，0．25～8 kHz氣骨導(dǎo)純音聽閾≤15 dB HL，鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，耳鏡檢查正常。既往無慢性中耳疾病、頭部外傷、持續(xù)性耳鳴及應(yīng)用耳毒性藥物的病史。測試切跡噪聲掩蔽短純音正常聽力零級時，受試者為32例32耳，男、女各16例，年齡18～24歲，平均21.1歲(根據(jù)GB/T 7341．3-1998)。測試短純音及切跡噪聲掩蔽的短純音ABR時，受試者為20例40耳，男、女各10例，年齡18～24歲，平均20.8歲。

1.2測試方法

1.2.1實驗環(huán)境 本研究在隔聲屏蔽室內(nèi)進行，測試環(huán)境符合GB/T16403-1996標準。

1.2.2儀器設(shè)備 使用美國IHS公司Intelligent Hearing Systems的SmartEP聽覺誘發(fā)電位儀進行測試，ER-3A插入式耳機，使用Madsen OB522純音聽力計行純音測聽，使用中耳分析儀GSI Tympstar Version 行聲導(dǎo)抗測試。

1.2.3刺激信號及測試條件 所有誘發(fā)電位的記錄電極、參考電極、及地極分別位于前額、同側(cè)乳突和眉心，極間電阻小于5 kΩ。使用時程為5個周期的Exact Blackman門控短純音作為刺激信號，短純音[3～5]上升/下降時間為2．5個周期，平臺期為0毫秒，極性正負交替，測試潛伏期時刺激速率為19．3次/秒，測試反應(yīng)閾時刺激速率為39．3次/秒。使用SmartEP聽覺誘發(fā)電位儀發(fā)出的切跡噪聲進行同側(cè)掩蔽，中心頻率為0．5、1、2、4 kHz的噪聲其切跡范圍分別為0.375～0.75、0.75～1.5、1.5～3、3～6 kHz，切跡深度分別為25、25、25、30 dB SPL。本研究使用了兩種強度的切跡噪聲行同側(cè)掩蔽，A強度：濾過前的白噪聲強度(dB SPL)等于短純音信號強度(dB peSPL)-25 dB，B強度：濾過前面白噪聲強度(dB SPL)等于短純音信號強度(dB peSPL)-15 dB。分析時間窗0．5、1 kHz為25．6 ms，2、4 kHz為12．8 ms。濾波帶通30～3 000 Hz。信號疊加1 024次。

1.2.4測試步驟 完成病史采集、耳鏡檢查、純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查后，用A、B兩種強度切跡噪聲掩蔽的短純音作為刺激信號(根據(jù)GB/T 7341．3-1998標準，短純音的給聲速率為20次/秒)，測試受試者的平均行為聽閾，由此確定A、B兩種強度切跡噪聲掩蔽的短純音的正常聽力零級，短純音ABR正常聽力零級參考商瑩瑩的研究結(jié)果[6]。

使用SmartEP設(shè)備記錄短純音及切跡噪聲掩蔽的短純音ABR。受試者舒適地躺在檢查床上，根據(jù)IHS公司的產(chǎn)品說明書對受試者進行準備，包括脫脂、安裝電極、測量極間電阻。囑受試者安靜休息，記錄以下誘發(fā)電位：①各頻率70、50、40 dB nHL短純音ABR(tb-ABR)反應(yīng)閾；②各頻率70、50、40 dB nHL同側(cè)切跡噪聲A強度和B強度掩蔽短純音ABR(以下分別簡稱amtb-ABR和bmtb-ABR)反應(yīng)閾。反應(yīng)閾定義為能夠引出重復(fù)的、可辨認的波V及其后的負波的最低強度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13．0統(tǒng)計軟件以方差分析對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1短純音及切跡噪聲掩蔽的短純音正常聽力零級見表1。

2.2各頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR反應(yīng)閾 相同頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR 的反應(yīng)閾平均值比較接近，且三種方法所得反應(yīng)閾平均值均隨頻率升高而降低(表2)。經(jīng)雙因素方差分析(方法-頻率)，三種方法所得反應(yīng)閾沒有差異(F=0.030，P=0.971)；但同一方法各頻率的反應(yīng)閾差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(F=206.172，P<0.0001)。

2.3各頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR反應(yīng)閾(dB nHL)與純音聽閾的比較(dB HL) 各頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR反應(yīng)閾與相應(yīng)頻率純音聽閾之差的平均值均在15 dB以內(nèi)(表3)。在相同頻率，三種測試方法所得反應(yīng)閾與純音聽閾之差的平均值比較接近，方差分析(方法-頻率)發(fā)現(xiàn)，不同測試方法所得反應(yīng)閾與純音聽閾之差并無差異(F=0.138，P=0.871)，多重比較也未發(fā)現(xiàn)不同測試方法之間存在差異；但不同頻率的反應(yīng)閾與純音聽閾之差存在差異(F=37.642，P<0.0001)。

2.4各頻率70 dB nHL短純音及不同強度切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR各波引出率如表4所示。無論使用哪種刺激信號，在70 dB nHL的刺激強度下，0.5 kHz處絕大多數(shù)受試者只能引出波V，4 kHz處幾乎均能引出I、III、V波。0.5 kHz tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR典型波形見圖1。無論使用哪種刺激信號，各波的引出率都隨著頻率的增加而增加。

表1 tb、amtb、bmtb三種信號各頻率正常聽力零級的峰-峰等效聲壓級

表2 tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR各頻率反應(yīng)閾

表3 tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR各頻率反應(yīng)閾(dB nHL)與純音聽閾(dB HL)之差

表4 70 dB nHL強度下tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR各頻率各波引出率(%)

表5 三種刺激強度下各頻率短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR波V潛伏期

圖1 一例正常成年人500 Hz tbABR、amtb-ABR、bmtb-ABR波形 上面三組ABR波形刺激強度為70 dB nHL，下面三組ABR波形刺激強度為反應(yīng)閾強度

2.570、50、40 dB nHL強度下的波V潛伏期如表5所示 刺激強度為70 dB nHL下，無論采用哪種測試方法，波V潛伏期均隨頻率升高而縮短，并且，在相同頻率，波V潛伏期均為tb-ABR

3 討論

短純音是具有頻率特異性的信號，所誘發(fā)的ABR反應(yīng)閾可以在一定程度上反映相應(yīng)頻率的聽覺功能。短純音在除中心頻率外的頻率上亦有能量分布，因此其頻率特異性并不是絕對的，不能和純音等同。Stapells[7]指出，當(dāng)患者的聽力曲線坡度較大時，擴散到邊瓣的能量可使耳蝸基底膜相對正常的部分產(chǎn)生反應(yīng)，將導(dǎo)致短純音ABR低估測試頻率的聽閾。在短純音測試的基礎(chǔ)上，加用中心頻率等于測試頻率的切跡噪聲，由于切跡噪聲特殊的頻譜分布可以掩蔽掉短純音信號中遠離測試頻率的邊瓣，可增加刺激信號的頻率特異性。

既往研究常用的切跡噪聲其切跡寬度均較本研究的寬，如中心頻率為1、2、4 kHz的噪聲其切跡范圍分別為0.59～1．7、1．2～3.4、2.3～6.7 kHz[8，9]。理論上，切跡寬度越窄，掩蔽短純音誘發(fā)的ABR頻率特異性越高，但切跡寬度過窄，又會使所得ABR振幅降低，可辨認度降低，因為掩蔽的擴散(切跡低頻邊緣的噪聲能量向切跡中擴散)消除了部分非掩蔽頻率的反應(yīng)[10]。Beattie等[11]的研究顯示，對65 dB nHL的短聲進行切跡噪聲掩蔽時，切跡寬度應(yīng)超過1.0個倍頻程。但是，對短純音行同側(cè)掩蔽時，究竟應(yīng)該選擇何等切跡寬度的切跡噪聲，尚無統(tǒng)一標準。本研究使用的切跡噪聲是IHS公司的Smart EP聽覺誘發(fā)電位儀默認設(shè)置的，切跡寬度不足1個倍頻程(0.75octave)，理論上，本研究所得切跡噪聲ABR頻率特異性更高。

既往關(guān)于應(yīng)用切跡噪聲進行同側(cè)掩蔽的研究，多直接應(yīng)用所掩蔽信號的正常聽力零級[12，13]。本研究設(shè)置了兩種不同的掩蔽強度，并針對一組耳科正常人，測定了不同強度切跡噪聲掩蔽下四個頻率短純音的行為聽閾，取其平均值作為本組研究的正常聽力零級。本研究的最終目的是建立嬰幼兒診斷標準，希望能應(yīng)用到新生兒聽力篩查和聾兒早期干預(yù)中，因此只采用了0.5、1、2、4 kHz頻率的短純音信號，沒有8 kHz的短純音ABR反應(yīng)閾與純音測聽的比較。

本文結(jié)果說明，運用本組帶寬的切跡噪聲不會影響對正常耳的聽閾估計，同時也可以說明本組研究所設(shè)置的切跡噪聲不存在過掩蔽現(xiàn)象。在正常人，切跡噪聲是將耳蝸的反應(yīng)局限于某個頻率，而對聽力損失的患者來說，使用切跡噪聲的目的是消除耳蝸基底膜上測試頻率以外部位的所有反應(yīng)，從而更加準確地反映測試頻率的聽力水平，因此本研究所設(shè)置的切跡噪聲是否存在掩蔽不足，還要看amtb-ABR和bmtb-ABR能否準確預(yù)測耳聾患者尤其是聽力曲線坡度較大者的純音聽閾，才能做出判斷。

0.5 kHz處的ABR反應(yīng)閾最高，反應(yīng)閾與相應(yīng)頻率純音聽閾之差也明顯高于1、2、4 kHz，可能是因為低頻短純音信號上升時間長，引起神經(jīng)同步化反應(yīng)的能力弱，波形分化較差，并且環(huán)境噪聲多為低頻，這些都會影響波形的引出和判斷，導(dǎo)致反應(yīng)閾偏高，反應(yīng)閾與純音聽閾的差值加大。

本研究中刺激強度為70、50、40 dB nHL時，各頻率波V潛伏期均為tb-ABR

測試過程中，應(yīng)用tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR中的任一種方法獲取雙耳4個頻率的反應(yīng)閾，測試時間通常在45分鐘到1小時之間，使用切跡噪聲進行同側(cè)掩蔽并不會使測試時間增加。本研究相當(dāng)于對每個正常成年人進行了雙耳12個頻率的ABR測試，只有較少的受試者能在安靜狀態(tài)下一次完成所有測試。測試時間長可導(dǎo)致患者的疲勞，會有肌源性電位的干擾；且測試時間過長是否給患者帶來聽覺疲勞以及這種疲勞對測試結(jié)果的影響，研究中需要考慮；同時，不能在同一測試狀態(tài)下完成所有測試，也會影響測試結(jié)果。這些都會給實驗結(jié)果帶來一定誤差，這也是短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR本身存在的缺點，可能限制其推廣應(yīng)用。臨床應(yīng)用時可適當(dāng)簡化程序，以縮短測試時間。

本研究結(jié)果顯示短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR可以獲得頻率特異性的聽覺資料，可用于預(yù)估受試者的純音聽閾，切跡噪聲的使用可增加測試信號的頻率特異性，使聽力評估更為準確。希望通過建立正常成年人標準，總結(jié)出利用短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR反應(yīng)閾預(yù)估純音聽閾的規(guī)律，最終建立診斷標準，為新生兒聽力篩查和聾兒早期干預(yù)提供可靠工具。

4 參考文獻

1 Stapells DR. Threshold estimation by the tone-evoked ABR: a literature meta-analysis[J]. J Sp Path Audiol,2000,24:74.

2 趙建東，武文明，郗昕，等.多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位和聽性腦干反應(yīng)對感音神經(jīng)性聾兒童客觀聽閾的評估[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11：95.

3 Purdy SC,Abbas PJ.ABR thresholds to tonebursts gated with blackman and linear widndows in adults with high-frequency sensorineural hearing loss[J].Ear Hear,2002,23:358.

4 Gorga MP,Johson TA,Kaminski JR,et al.Using a combination of click and tone burst-evoked auditory brain stem response measurements to estimate pure tone thresholds[J].Ear Hear,2006,27:60.

5 商瑩瑩，倪道鳳，徐春曉，等.短純音誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)測試中聲誘發(fā)短潛伏期負反應(yīng)研究[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17：340.

6 商瑩瑩，倪道鳳，李奉蓉，等.氣骨導(dǎo)短音ABR在聽力正常成年人中的特性[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，14：239.

7 Stapells DR. Frequency-specific evoked potential audiometry in infants[M]. In：Seewald RC，ed. A sound foundation through early amplification,proceeding of an international conference.Basel, Switzerland:Phnak AG, 2000.13～13.

8 Munnerley GM, Greville KA, Purdy SC, et al. Frequency-specific auditory brainstem responses relationship to beha-vioural threshoulds in cochlear-impaired adults[J]. Audiology,1991,30:25.

9 Purdy SC, Houghton JM, Keith WJ, et al. Frequency-specific auditory bainstem responses. Effective masking levels and relationship to behavioural threshoulds in normal hearing adults[J].Audiology,1989,28:8.

10 Picton TW, Stapells DR, Campbell KB. Auditory evoked potentails from the human cochlea and brainstem[J]. J Otola-ryngol ，1981, 10(Suppl):1.

11 Beattie RC,Franzone DL,Thielen KM.Effects of notch noise bandwidth on the auditory brainstem response to clicks[J]. J Am Acad Audiol,1992,3:269.

12 Picton TW, Ouellette J, Hamel G, et al. Brainstem evoked potentials to tonepips in notched noise[J]. J Otolaryngol, 1979, 8:289.

13 Beattie RC,Boyd RL.Early/Middle evoked potentials to tone bursts in quiet, white noise and notched noise[J]. Audiology, 1985, 24:406.

14 Stapells DR, Picton TW, Durieux-Smith A, et al. Thre-should for short-latency auditory-evoked potentials to tones in notched noise in normal-hearing and hearing-impaired subjects[J]. Audiology, 1990, 29:263.