肖 禎,石 紅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者女性，53歲，絕經(jīng)2年。無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹3個(gè)月，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2 d入院?；颊呒韧w健。查體：腹圍89 cm，可及巨大包塊。婦科檢查：盆腔左側(cè)囊實(shí)包塊；右側(cè)與子宮邊界不清。彩超：盆腹腔內(nèi)包塊，包膜完整，內(nèi)見不規(guī)則低回聲及光團(tuán)272 mm×214 mm×113 mm，邊緣血流RI為0.78。CT提示：盆腔內(nèi)巨大軟組織腫塊影，與左側(cè)附件不可分， 222 mm×113 mm×230 mm，界清；增強(qiáng)見實(shí)性成分輕中度強(qiáng)化。左腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張。入院診斷“盆腔實(shí)性腫物，漿膜下肌瘤，卵巢腫瘤不除外”。

血常規(guī)示：RBC 6.8×1012/L，Hb 214.1 g/L，Hct 0.65，余正常。2 d后復(fù)查：RBC 6.9×1012/L，Hb 220.1 g/L，Hct 0.66，余正常。其他相關(guān)檢查未見異常。血液流變學(xué)檢測(cè)：血粘度升高明顯。骨髓穿刺：骨髓片：小粒(+)，骨髓增生活躍，粒系35%，紅系55%，粒紅比=0.67/1;(1)粒系比例下降，可見嗜酸粒細(xì)胞，各階段細(xì)胞形態(tài)大致正常；(2)紅系比例明顯增多，以早中晚幼紅細(xì)胞增多為主，成熟紅細(xì)胞堆積分布，各階段形態(tài)正常；(3)淋系正常；(4)全片可見巨核細(xì)胞129個(gè)，分類25個(gè)，血小板易見聚集分布；血片：(1)血細(xì)胞總數(shù)無增減；(2)中性粒細(xì)胞正常；(3)淋巴細(xì)胞正常；(4)成熟紅細(xì)胞密集分布，計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞未見有核紅細(xì)胞；(5)血小板呈聚集分布。提示：紅細(xì)胞增多癥。

抗凝治療后剖腹探查：左側(cè)闊韌帶內(nèi)見實(shí)性質(zhì)硬腫物，向腹膜后生長(zhǎng)，使部分結(jié)腸系膜被頂起成為腫瘤包膜。腫瘤與子宮左峽部下宮頸處有蒂相連，蒂粗約0.8 cm。剝除腫物剖視：剖面呈實(shí)性，白色，呈纖維交織狀結(jié)構(gòu)，無明顯變性，質(zhì)不脆。術(shù)中冰凍病理，術(shù)后石蠟病理回報(bào)：子宮平滑肌瘤(圖1)。

圖1呈束狀的肌瘤細(xì)胞密集排列，符合子宮平滑肌瘤改變(×40)

Fig 1 Leiomyoma cells on HP field (×40)

術(shù)后第3天，復(fù)查血常規(guī)：RBC 5.1×1012/L，Hb 159 g/L，Hct 0.47，較術(shù)前明顯下降；術(shù)后第7天，血常規(guī)：RBC 4.9×1012/L，Hb 155 g/L，Hct 0.47,較前下降，恢復(fù)出院。術(shù)后隨診至今未見異常。

2 討 論

2.1 診 斷

子宮肌瘤性紅細(xì)胞增多癥(myomatous erythrocytosis syndrome)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(須注意與真性紅細(xì)胞增多癥鑒別)目前已經(jīng)建立：1)有紅細(xì)胞增多癥存在；2)患有子宮肌瘤；3)切除肌瘤后血液學(xué)檢查恢復(fù)并能保持正常[1]。該病非常罕見，據(jù)張惜陰統(tǒng)計(jì)，截至1992年全世界范圍內(nèi)報(bào)道僅20例。近20年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也時(shí)有零星的報(bào)道[2]。本例依據(jù)術(shù)前、術(shù)后檢查，診斷明確。

2.2 術(shù)前術(shù)后處理

因患者合并紅細(xì)胞增多癥，血液粘稠度升高，靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。而且繼發(fā)的凝血機(jī)制異常以及凝血因子的缺乏，也使術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)升高。有報(bào)道，感染風(fēng)險(xiǎn)在該類患者中也升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述并發(fā)癥的總發(fā)生率為46%。在血液學(xué)參數(shù)控制不佳者中，并發(fā)癥發(fā)生率為79%，而血液學(xué)控制正常者則只有28%[3]。

因此，良好的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要。通常的做法是術(shù)前采取放血療法或紅細(xì)胞單采術(shù)。但也有經(jīng)術(shù)前或術(shù)后抗凝即成功手術(shù)的病例。本例在術(shù)前9 d就開始抗凝治療。具體如下：先口服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg 1次/d,連續(xù)7 d，隨后皮下給予低分子肝素鈣(速避凝)0.4 mL 1次/d,連續(xù)2 d，術(shù)晨再次皮下予速避凝0.4 mL。術(shù)后第1日，第2日仍予速避凝0.4 mL 1次/d抗凝，術(shù)后第3日改用右旋糖酐40葡萄糖500 mL 1次/d,靜點(diǎn)3 d。

2.3 紅細(xì)胞增多的可能機(jī)制

很早就有學(xué)者提出了子宮肌瘤導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥的病因?qū)W解釋：1)子宮肌瘤內(nèi)的動(dòng)靜脈分流引起全身性缺氧從而導(dǎo)致紅細(xì)胞增多；2)增大的腫瘤機(jī)械壓迫導(dǎo)致腎臟局部缺氧，因而分泌更多的促紅素；3)子宮肌瘤本身產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素(以下簡(jiǎn)稱促紅素)或類似促紅素物質(zhì)[4]。

第1條解釋是基于有報(bào)道在這類病例的子宮肌瘤內(nèi)部發(fā)現(xiàn)了較多的動(dòng)靜脈瘺或血管吻合，從而認(rèn)為是動(dòng)靜脈的分流引起缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞增多。但是，子宮這一外周器官的動(dòng)靜脈瘺何以能導(dǎo)致全身缺氧，這顯然難以解釋。況且本病例中血?dú)夥治鲆辔刺崾救砣毖?。而且在肺部存在?dòng)靜脈分流的患者中，也沒有出現(xiàn)因?yàn)檠躏柡投冉档统霈F(xiàn)繼發(fā)紅細(xì)胞增多的病例。這一解釋因此引起了廣泛的質(zhì)疑[3]。

第2條解釋是在腎腫瘤和腎動(dòng)脈硬化的患者中出現(xiàn)血清促紅素水平升高。有學(xué)者認(rèn)為，腎臟局部缺血和盆腔巨大腫物壓迫腎臟、阻斷腎血流可能導(dǎo)致促紅素分泌?？墒?，在卵巢巨大腫瘤，對(duì)腎臟產(chǎn)生壓迫的病例中，也沒有觀察到促紅素的分泌和紅細(xì)胞增多的表現(xiàn)。而且在本例中，肌瘤位于闊韌帶內(nèi)，部分地壓迫左輸尿管，腫瘤上級(jí)并未達(dá)到左腎下級(jí)，因此很難判定是因?yàn)槟I臟壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)紅細(xì)胞增多。這一點(diǎn)在Spurlin等[3]的研究中也有論述。

因此，目前越來越多的研究都認(rèn)為腫瘤本身可能分泌一種物質(zhì)從而引起骨髓紅細(xì)胞的生成。2000年，Kohama等首次應(yīng)用RT-PCR和Southern blot的方法檢測(cè)到了促紅素的mRNA，而且1年后Suzuki也應(yīng)用ELISA的方法檢測(cè)到了子宮肌瘤局部的促紅素蛋白。但前兩病例血清中的促紅素均為正常水平?；诖?，Yokoyama[1]比較了子宮肌瘤合并與不合并紅細(xì)胞增多的病例后發(fā)現(xiàn)，即使在不合并紅細(xì)胞增多的病例中，其子宮肌瘤內(nèi)也可以檢測(cè)到促紅素成分，但合并紅細(xì)胞增多的病例其促紅素水平異常升高。最近，不僅僅是促紅素，而且促紅素的受體成分也在合并紅細(xì)胞增多病例的肌瘤組織內(nèi)部和與肌瘤相鄰肌層的血管內(nèi)皮細(xì)胞中被檢測(cè)到。這也說明子宮肌瘤不僅可以分泌促紅素，而且這一分泌作用還能促進(jìn)血管形成。豐富的血供也許可以解釋在既往報(bào)道的病例都表現(xiàn)為巨大肌瘤的現(xiàn)象。而且，由于肌瘤快速生長(zhǎng)所形成的局部缺氧，也加速了促紅素的生成，導(dǎo)致紅細(xì)胞增多，形成這一不良的循環(huán)[5,6]。

遺憾的是，本例沒有檢測(cè)血清以及肌瘤組織的紅細(xì)胞生成素及其水平。但是，依據(jù)患者骨髓活檢結(jié)果及血常規(guī)結(jié)果不難判斷其為紅系增生狀態(tài)，而且這一狀態(tài)切除肌瘤后即恢復(fù)正常。

因?yàn)樽訉m肌瘤合并紅細(xì)胞增多癥的少見性，臨床處理的經(jīng)驗(yàn)十分匱乏。術(shù)前為控制血粘度增高即有放血療法，紅細(xì)胞單采以及單純抗凝等各種方法。其孰優(yōu)孰劣，尚不得而知。而且，紅細(xì)胞增多的機(jī)制目前已經(jīng)明確為子宮肌瘤可以產(chǎn)生較大量的促紅素以及肌瘤組織具有較多的促紅素受體。目前，有研究認(rèn)為，編碼促紅素的基因與子宮肌瘤相關(guān)基因具有一些重疊區(qū)域[6]。是否可能因?yàn)榧?xì)胞遺傳學(xué)的某種異常而導(dǎo)致這一罕見的疾病，還有待進(jìn)一步探索。

[1] Yokoyama Yuji,Hirokawa Mitsuyosi, Maeda Nobuhiko.Erythrocytosis due to an erythropoietin-Producing Large Uterine Leiomyoma[J].Gynecol Obstet Invest,2003,56:179-183.

[2] 張玲華，陸春雪.巨大子宮肌瘤合并紅細(xì)胞增多癥3例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1998,27(5):546-547.

[3] Spurlin GW,Parker,JR.Uterine Myomas and Erythrocytosis[J].Obstet Gynecol,1972,40(5):646-651.

[4] Ghaffar NAA,Mahmood NM Huge Uterine Fibroid in a postmenopausal woman associated with polycythaemia-A case report[J].Maturitas,2008,60:177-179.

[5] Pollio F,Mansueto G,Rosa GD Erythropoietin and erythropoietin receptor system in a large uterine myoma of a patient with myomatous erythrocytosis syndrome:possible relationship with the pathogenesis of unusual tumor size[J].Hum Pathol,2005,36:120-127.

[6] Vlasveld LT,de-Wit CW,Verweij RA,et al.Myomatous erythrocytosis syndrome:further proof for the pathogenic role of erythropoietin[J].Netherlands J Med,2008,66(7):283-285.